Артериальная гипертензия и когнитивные нарушения: возможности коррекции


О.Д. Остроумова

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва
В статье рассмотрены вопросы, касающиеся поражения головного мозга как органа-мишени артериальной гипертензии. Приведены данные об их распространенности, диагностике, лечении. Рассмотрены результаты исследований препарата Вазобрал для коррекции начальных проявлений поражения головного мозга (когнитивных и эмоциональных)

Артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено широким распространением данного заболевания – около 40 % взрослого населения РФ имеет повышенный уровень артериального давления (АД) [1, 2]. АГ является причиной ряда грозных осложнений, в т. ч. терминальной почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа; инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности, внезапной смерти, инсульта (ишемического или геморрагического), а также сосудистой деменции [1].

Развитию этих осложнений предшествует бессимптомное поражение соответствующих органов-мишеней – почек (микроальбуминурия), сердца (гипертрофия миокарда левого желудочка), головного мозга [1]. К сожалению, стандартный план диагностики у больного АГ не включает обследование головного мозга как органа-мишени АГ, поэтому в клинической практике врач констатирует его поражение уже на этапе развития осложнений (инсульта и/или деменции).

Субклинические поражения головного мозга (поражения головного мозга как органа-мишени АГ) отмечены среди 44 % больных АГ, что примерно в 2 раза превышает распространенность поражения сердца и почек как органов-мишеней АГ [3]. Проявлениями поражения головного мозга как органа-мишени АГ считают когнитивные расcтройства и лейкоареоз и/или “немые” лакуны, выявляемые при магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга [3–5]. В рекомендациях по диагностике и лечению АГ впервые о необходимости выявления субклинических поражений головного мозга как органа-мишени АГ говорится лишь в 2009 г. в согласительном документе Европейского общества по АГ [4].

Поэтому для выявления поражения головного мозга как органа-мишени АГ требуются специальные методы диагностики. Наиболее полное и точное представление о наличии и выраженности поражения головного мозга можно получить с использованием нейровизуализации – компьютерной томографии (КТ) и МРТ головного мозга [5]. Лейкоареоз визуализируется в виде двусторонних очаговых или диффузных областей пониженной плотности в белом веществе при КТ и Т1-взвешенных изображениях на МРТ или в виде областей повышенной плотности на Т2-взвешенных изображениях при МРТ [5]. При МРТ-исследовании в Т2-режиме могут выявляться мелкие очаги измененного МР-сигнала, чаще локализующиеся в базальных ядрах или в глубоких отделах белого вещества полушарий и соответствующие гипертоническим малым глубинным (лакунарным) инфарктам. Кроме того, выявляются признаки атрофии коры больших полушарий.

Однако метод МРТ головного мозга в силу своей стоимости не может на сегодняшний день являться скрининговым для всех больных АГ. Поэтому метод исследования когнитивных функций представляется оптимальным по соотношению эффективность/стоимость для выявления поражения головного мозга как органа-мишени АГ. Следует отметить, что из клинических симптомов наиболее тесную взаимосвязь со степенью поражения белого вещества головного мозга (МРТ) имеют именно нарушения когнитивных функций [6].

Когнитивные (син.: высшие мозговые, высшие психические, высшие корковые, познавательные) функции – это наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним [7]. К основным пяти когнитивным функциям относят гнозис (восприятие информации), праксис (произвольное, целенаправленное двигательное действие), речь, память и интеллект [7]. Согласно классификации Н.Н. Яхно (2005), выделяют легкие, умеренные и тяжелые когнитивные расстройства (КР) [7]. Легкие КР – снижение одной или нескольких когнитивных функций по сравнению с исходным более высоким уровнем (индивидуальной нормой), не влияющее на бытовую, профессиональную и социальную деятельность, в т. ч. на наиболее сложные ее формы. Умеренные когнитивные нарушения – это расстройства одной или нескольких когнитивных функций, которые выходят за рамки среднестатистической возрастной нормы, но не вызывают дезадаптации, хотя могут приводить к трудностям в сложных и непривычных для пациента ситуациях.

Необходимо понимать, что КР – это прогрессирующее состояние, которое со временем трансформируется в деменцию. Так, через один год у 5–15 % пациентов с умеренными КР разовьется деменция (для сравнения – в общей популяции вероятность ее развития составляет 1–5 %), а через 4 года таких пациентов будет уже 70 %, соответственно, через 5 лет деменции будут подвержены 100 % пациентов с когнитивными нарушениями [8, 9].

Тяжелые КР – расстройства когнитивных функций, которые приводят к полной или частичной утрате независимости и самостоятельности пациента, т. е. вызывают профессиональную, социальную и/или бытовую дезадаптацию. К тяжелым КР относится и деменция, в т. ч. сосудистая [7].

Сосудистая деменция, так же как и инсульт (ишемический и геморрагический), является уже осложнением АГ [1]. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, деменцию диагностируют при нарушении памяти и по крайней мере одной из других когнитивных функций (речи, праксиса, гнозиса, мышления) при условии, что они затрудняют профессиональную деятельность или социальную адаптацию и сохраняются не менее 6 месяцев. Принципиальным отличием от легких и умеренных КР является наличие инвалидизации – невозможность продолжать профессиональную деятельность или социальная, в т. ч. бытовая, дезадаптация [10]. Особенно часто деменция отмечается в пожилом возрасте. Согласно популяционным исследованиям, от 5 до 20 % пожилых лиц имеют деменцию [11]. Деменция и преддементные КР обычно сочетаются с эмоциональными нарушениями, прежде всего в виде депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств [7].

Инсульт является одним из самых частых и самых грозных осложнений АГ [1]. Когнитивные нарушения различной степени тяжести выявляются среди 40–70 % пациентов, перенесших инсульт, в среднем примерно у половины пациентов [12]. Распространенность деменции в первые 3–6 месяцев после инсульта колеблется от 5 до 32 %, а спустя 12 месяцев – от 8 до 26 % [13]. Более корректно постинсультную деменцию рассматривать как мультифакторное состояние, в развитии которого важную роль помимо самого инсульта может играть ряд других факторов (пожилой возраст, преморбидные когнитивные нарушения, дополнительная церебральная патология, АГ, сахарный диабет, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия и т. д.) [14].

Всем пациентам с когнитивными нарушениями безусловно показано адекватное лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы, в т. ч. АГ. Принципы ее лечения подробно описаны в Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ [1]. Следует подчеркнуть, что достижение целевого уровня АД должно быть планомерным и постепенным, т. к. слишком быстрое снижение АД может приводить к ухудшению перфузии головного мозга [1].

Коррекцию дисметаболических нарушений, лечение сердечно-сосудистой патологии и устранение депрессии можно отнести к “базовой терапии” КР, т. к. данные мероприятия показаны при любой выраженности и этиологии нарушений [7]. В отличие от этого выбор специфического лечения когнитивных нарушений определяется как стадией, так и особенностями патологического процесса.

На сегодняшний день не существует общепринятого протокола ведения пациентов с недементными (легкими и умеренными) когнитивными нарушениями [7]. Однако на практике нейропротективный эффект того или иного препарата доказать очень трудно, поскольку это требует многолетнего сравнительного наблюдения за параллельными группами пациентов с плацебо-контролем. Проведение таких исследований не всегда оправдано с экономической и этической точек зрения. Эмпирически при легких и умеренных когнитивных нарушениях различной этиологии чаще всего назначают препараты с вазоактивным и/или метаболическим эффектами [7, 15, 16].

Основными направлениями нейропротекции в лечении пациентов с cосудистыми заболеваниями головного мозга являются антиоксидантная терапия, торможение местной воспалительной реакции (применение антагонистов провоспалительных цитокинов и молекул клеточной адгезии), улучшение трофического обеспечения мозга, нейроиммуномодуляция, регуляция рецепторных структур [17]. Указанный многосторонний комплексный подход к лечению определяет целесообразность применения препаратов комбинированного действия.

Одним из таких лекарств, обладающих комплексным действием, является комбинированный препарат Вазобрал, представляющий собой комбинацию α-дигидроэргокриптина (алкалоида спорыньи) и кофеина. Дигидроэргокриптин обладает блокирующим действием в отношении α1- и α2-адренорецепторов, а также стимулирующим действием на дофаминовые и серотониновые рецепторы головного мозга, оказывает нейропротективный, антигипоксический и вазоактивный эффекты. Кофеин прежде всего повышает биодоступность дигидроэргокриптина, а также оказывает легкий стимулирующий эффект.

В исследовании A. Sim и соавт. показано, что Вазобрал на 180 % увеличивает число функционирующих капилляров [18]. Возможности Вазобрала в увеличении плотности капилляров имеют особое значение для больных АГ. Было установлено, что при АГ изменена (снижена) плотность капилляров и, таким образом, снижена перфузия тканей [19]. Кроме того, выявлено, что при применении Вазобрала интенсивность захвата глюкозы увеличивается на 40–50 %, а уровень мозгового кровообращения по сравнению с контролем повышается в среднем на 64 % [20]. А как известно, для головного мозга характерно интенсивное потребление глюкозы крови [21]. Ни один орган не поглощает глюкозу крови с такой скоростью и в таких количествах, как мозг, и ни для одной ткани организма не отмечено такой острой потребности в этом субстрате окисления для поддержания нормального функционального состояния. Головным мозгом потребляется до 70 % глюкозы, образующейся в печени и выделяющейся из нее в кровь [21]. Потребление глюкозы мозгом взрослого человека, рассчитанное по артериовенозной разнице, составляет в среднем 0,25–0,30 мкмоль-г/мин. Эти данные позволяют считать, что глюкоза является основным субстратом окисления в головном мозге [21].

В клинических исследованиях доказано, что у пациентов, получавших Вазобрал, достоверно улучшаются когнитивные функции. Так, в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, в котором на протяжении 3 месяцев наблюдали 324 пациента с психоповеденческими расстройствами на фоне хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК), на фоне лечения Вазобралом (в дозе по 4 мг 2 раза в сутки) достоверно улучшилась память на текущие события, ориентировка во времени и пространстве, а также регрессировали головокружение и головная боль (рис. 1) [22].

Рисунок 1

В другом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании клинической эффективности препарата Вазобрал в лечении 140 пациентов с когнитивными нарушениями (длительность терапии – 3 месяца; средний возраст – 63 года; 4 мг препарата Вазобрал 2 раза в сутки) обнаружено достоверное выраженное положительное влияние Вазобрала на запоминание и хранение полученной информации, достоверное улучшение кратковременной и долговременной памяти (рис. 2) [23]. На фоне лечения Вазобралом выявлено также улучшение зрительной памяти [24].

Рисунок 2

Было проведено двойное слепое перекрестное плацебо-контролируемое исследование эффективности препарата Вазобрал у пациентов с нарушениями когнитивных функций, связанными с возрастными изменениями сосудов мозга. В течение 90 дней наблюдали 50 пациентов, средний возраст которых составлял 70 лет. Констатировано достоверное улучшение параметров зрительной памяти, а также скорости когнитивных процессов [24]. В этом исследовании констатированы также достоверные различия в пользу Вазобрала по сравнению с плацебо по влиянию на концентрацию внимания (рис. 3) [24].

Рисунок 3

Особого внимания заслуживают результаты исследования И.В. Марченко, в котором приняли участие 30 пожилых пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии на фоне АГ (11 мужчин и 19 женщин, средний возраст – 73,1 ± 4,2 года). При монотерапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл), блокаторами кальциевых каналов (нитрендипин) у пациентов был достигнут нормальный уровень АД, подтвержденный данными суточного мониторирования [25]. Больные получали Вазобрал по 2 мл 2 раза в сутки на протяжении 2 месяцев в амбулаторных условиях. После лечения достоверно (р < 0,001) уменьшился средний рейтинговый балл оценки выраженности субъективных симптомов: головной боли – на 44,0 %, головокружения – на 33,3 %, шума в голове – на 33,3 %, нарушений сна – на 38,5 %, повышенной утомляемости – на 36,4 %, снижения памяти – на 33,3 %. По результатам нейропсихологического тестирования на фоне терапии Вазобралом достоверно уменьшилось среднее время выполнения пробы Шульте (на 18,2 %; р < 0,01). Кроме того, отмечено увеличение аккуратности при выполнении пробы Бурдона, что выразилось в статистически значимом уменьшении частоты допускаемых ошибок на 39,2 % (р < 0,05). После лечения Вазобралом зафиксировано достоверное повышение речевой активности больных: увеличилось число слов при выполнении пробы на свободные ассоциации, называние глаголов и растений, при этом уменьшилось число допускаемых ошибок. Кроме того, увеличилось число семантических полей, что свидетельствует о снижении инертности психической деятельности. Для анализа динамики показателей памяти автор взял результаты первого и последнего непосредственных воспроизведений, результат отсроченного воспроизведения, а также время, необходимое для заучивания 10 слов, и время выполнения интерферирующей пробы на серийный счет. Отмечена статистически значимая положительная динамика всех перечисленных показателей: увеличилось число слов при первом и последнем непосредственном и отсроченном воспроизведениях на 11,9, 9,3, 17,7 % соответственно (р <0,05), уменьшились среднее время серийного счета и среднее время запоминания на 17,6 и 36,8 % [25]. Имеются данные и об эффективности Вазобрала у больных, перенесших инсульт [26, 27]. Так, по данным Т.Т. Батышевой и соавт. [26], препарат оказывал положительное влияние на память и другие интеллектуальные функции пациентов, перенесших инсульт.

Установлено, что весьма распространенной причиной когнитивных нарушений у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в т. ч. и у пожилых, является депрессия, которая может быть как ситуативно обусловленной, так и связанной с органическим поражением головного мозга [7]. Депрессия наиболее характерна для хронической сосудистой мозговой недостаточности, болезни Паркинсона и других заболеваний с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев [7]. В случае одновременного наличия как эмоциональных, так и когнитивных нарушений лечение советуют начинать с коррекции депрессии [7]. При лечении депрессии в пожилом возрасте следует избегать препаратов с клинически значимым холинолитическим эффектом, таких как трициклические антидепрессанты, поскольку они оказывают негативное воздействие на когнитивные функции. Напротив, селективные антагонисты обратного захвата серотонина или селективные антагонисты обратного захвата серотонина и норадреналина способствуют улучшению высшей нервной деятельности [7]. Также возрастает значение препаратов нейропротективного действия, обладающих помимо прочих и свойствами, уменьшающими эмоциональные расстройства. Например, в работе А.С. Аведисовой и соавт. [28], проводивших исследование Вазобрала в течение 6 недель, показано статистически достоверное позитивное влияние препарата на самочувствие больных, их активность и настроение (по балльной оценке шкалы САН – Самочувствие, Активность, Настроение), что, по мнению исследователей, обусловливало достоверное повышение внимания у этих больных. В цитируемой выше работе И.В. Марченко при курсовой терапии Вазобралом отмечено улучшение психосоматического статуса и качество жизни пожилых пациентов (рис. 4) [25]. Было выявлено достоверное (p < 0,05) снижение соматизации на 12,0 %, выраженности обсессивно-психоастенического синдрома – на 18,0 %, внутренней чувствительности – на 26,6 %, депрессии – на 27,3 %, тревоги – на 25,8 %, жестокости – на 13,6 %, страхов – на 19,5 %, параноидальных идей – на 23,2 % и явлений психотизма – на 31,4 %. На фоне лечения Вазобралом зафиксировано статистически значимое (р < 0,05) уменьшение степени выраженности нарушений, оцениваемых по шкале Sandoz: нейродинамики – на 28,6 %, памяти – на 30,8 %, раздражительности – на 24,2 %, неусидчивости – на 22,2 %, безразличия – на 20,0 %, депрессии – на 29,6 %, тревожности – на 32,1 %. Лечение Вазобралом не оказало существенного влияния на гемодинамические показатели [25]. Положительное воздействие Вазобрала на эмоциональную сферу выявлено и среди больных, перенесших инсульт [26].

Рисунок 4.

В связи с этим особо следует отметить, что Вазобрал повышает уровень серотониновой и дофаминовой нейротрансмиссии. В последние годы дофаминергическая система мозга рассматривается как наиболее уязвимая к возрастным изменениям. Уменьшение плотности дофаминергических рецепторов (D2), расположенных во фронтальной области, по данным последних исследований с использованием нейровизуальных методов (позитронно-эмиссионной томографии), напрямую связано с нарушением когнитивных функций у пожилых пациентов. Повышение серотонинергической активности в центральной нервной системе, наблюдающееся при применении Вазобрала, возможно, способствует улучшению настроения и уменьшению эмоциональной лабильности у пациентов с сосудистой патологией головного мозга [28].

Назначают Вазобрал по 1/2–1 таблетке или по 2–4 мл раствора 2 раза в сутки [17, 29]. Есть данные, указывающие на бoльшую эффективность дозировки 4 мг (1 таблетка или 4 мл раствора) 2 раза в сутки. Продолжительность курса лечения составляет 2–3 месяца, имеются указания на целесообразность проведения более длительных курсов терапии (до 6 и более месяцев). Вазобрал в виде таблеток следует принимать во время еды, запивая небольшим количеством воды. Раствор перед применением следует разбавлять небольшим количеством воды. Препарат хорошо переносится, побочные эффекты неспецифичны и встречаются редко. Вазобрал, как правило, не вступает в лекарственные взаимодействия, может назначаться вместе с антитромбоцитарными средствами, препаратами для коррекции уровня АД. Противопоказанием к назначению Вазобрала является только индивидуальная гиперчувствительность к компонентам препарата. Нежелательные эффекты при его применении редки: менее чем в 3 % случаев возникают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, диспепсия), в 1 % случаев – головокружение, головная боль и в 0,1 % случаев – аллергические реакции [17, 29].

Таким образом, проведенные исследования показали хорошую переносимость Вазобрала и его высокую эффективность в лечении начальных проявлений ХНМК у пожилых больных АГ, в том числе и на фоне антигипертензивной терапии. Применение Вазобрала позволит улучшить качество жизни этих пациентов и повысить их приверженность лечению.


Литература


1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации, 4-я редакция // Системные гипертензии 2010. № 3. С. 5–26.


2. Шальнова С., Кукушкин С., Маношкина Е., Тимофеева Т. Артериальная гипертензия и приверженность терапии // Врач 2009. № 12. С. 39–42.


3. Kearney-Schwartz A, Rossignol P, Bracard S, et al. Vascular structure and function is correlated to cognitive performance and white matter hyperintensities in older hypertensive patients with subjective memory complaints. Stroke 2009;40:1229–36.


4. Manciaa G, Laurentb S, Agabiti-Roseic E, et al. Reappraisal of European guidelines of hypertension management: a European Society of Hypertension Task Forse document. J Hypertension 2009;27:2121–58.


5. ШмыревВ.И., ГулевскаяТ.С., ПоповаС.А. Гипертоническаядисциркуляторнаяэнцефалопатия. Нейровизуализация и патоморфология. М., 2001. 136 с.


6. Левин О.С. Диагностика и лечение дисциркуляторной энцефалопатии. Методическое пособие. М., 2010. 8 с.


7. Захаров В.В., Локшина А.Б. Когнитивные нарушения в общеклинической практике. М., 2009. 8 с.


8. Larrieu S, Letenneur L, Orgogozo JM. Incidence and outcome of mild cognitive impairment in a population-based prospective cohort. Neurology2002;59:1594–99.


9. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. М., 2009. 248 с.


10. Henderson AS. Dementia. World Health Organization, Geneva, 1994:70.


11. Amaducci L, Andrea L. The epidemiology of the dementia in Europe. In: Culebras A, Matias Cuiu J, Roman G (eds): New concepts in vascular dementia. Barselona: Prous Science Publishers,1993:1927.


12. Robinson RG. The clinical neuropsychiatry of stroke. Cambridge: University Press, 2006: 470.


13. Leys D, Henon H, Mackowiak-Condoliani MA, Pasquier F. Poststroke dementia. LancetNeurol2005:752–59.


14. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. М., 2010. С. 66–91.


15. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М., 2003. 150 с.


16. Kurshner HS. Mild cognitive impairment: to treat or not to treat? CurrNeurolNeurosciRep2005;5(6):455–57.


17. Чуканова Е.И. Хроническая ишемия мозга: возможности использования препарата Вазобрал // Фарматека 2007. № 7. С. 54–8.


18. Sim A, McCraw A, Davies M, et al. Comparative evaluation of the dihydroergocryptine end dihydroergotoxine in the microcirculation of the hamster cheek pouch 8th international Congress of Pharmacology, Tokyo, July 1981:790, abstract book.


19. Debbabi H, Bonnin P, Levy B. Effects of Blood Pressure Control With Perindopril/Indapamide on the Microcirculation in Hypertensive Patients. Am J Hypertension 2010;23:1136–43.


20. Cahn R, Borzeix MG, Legeai J. The effects of dihydroergocryptine on the neurological and enzyme disorders induced by cerebral ischemia in rats. Resuscitation 1989;18(1):37–48.


21. ДжеймсФ. Тул. Сосудистые заболевания головного мозга. М., 2007. 612 с.


22. Babeau P, Seizet A; Cooperating Medical Group. Double-blind randomized trial of a dihydroergocryptine mesylate-caffeine combination (Vasobral) in mental and behavioral disorders in elderly out-patients. Sem Hop Paris 1986;62:1137–42.


23. Khalil R, Viallet F, Szymanski-Lieutaud J. Evaluation psychometrique des effets du Vasobralsur les facteursstructurels de la memoire. La vie medicale 1990;6:233–40.


24. Le Poncine M, Migeon P, Jamot JC, et al. Clinical and psychometric assessment of the activity of Vasobral in cognition disorders of elderly patients. SemHopParis 1988;64(27): 1839–47.


25. Марченко И.В. Эффективность препарата Вазобрал у пожилых больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатией // Новые лекарства и новости фармакотерапии 2002. № 4. С. 19–22.


26. Батышева Т.Т., Костенко Е.В., Ганжула П.А. и др. Комплексная программа вторичной профилактики инсульта: место комбинированного препарата Вазобрал // Consilium medicum 2007. Т. 2. № 2. С. 93–6.


27. Гудкова В.В., Стаховская Л.В., Кирильченко Т.Д. и др. Ранняя реабилитация после перенесенного инсульта // Consilium medicum 2007. Т. 8. № 8. С. 692–96.


28. Аведисова А.С., Файзуллоев А.А., Бугаева Т.П. Динамика когнитивных функций у больных с эмоционально-лабильными расстройствами сосудистого генеза при лечении Вазобралом // Клиническая фармакология и терапия 2004. Т. 13. № 2. С. 42–7.


29. Камчатнов П.Р., ЧугуновА.В., Михайлова Н.А. Вертебрально-базилярная недостаточность: механизмы развития и методы терапии // Фарматека 2010. № 7. С. 27–31.


Об авторах / Для корреспонденции


Остроумова О.Д. – д.м.н., проф. кафедры факультетской терапии и профболезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова. E-mail: ostroumova.olga@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа