Инсулинорезистентность и повышение артериального давления – две цели антигипертензивной терапии


С.В. Недогода

Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград
В обзоре обсуждается проблема патогенетической связи инсулинорезистентности (ИР) и артериальной гипертензии (АГ). Ведущими факторами возникновения ИР наряду с генетически детерминированной ИР в 50 % случаев являются стресс, переедание, ожирение и гиподинамия. Представлены механизмы развития тканевой ИР, показана роль ИР в патогенезе АГ и требования к антигипертензивной терапии, которые необходимо соблюдать при лечении АГ на фоне ИР. Дана сравнительная характеристика основных классов антигипертензивных препаратов, применяемых с этой целью.

В нормальных условиях инсулин обладает прямым сосудорасширяющим воздействием и у здоровых людей введение его в физиологических дозах вызывает вазодилатацию. Он также обладает ангиопротективным эффектом за счет активации фосфатидил-3-киназы сосудистого русла, что сопровождается усилением экспрессии гена эндотелиальной оксид азота (NO)-синтазы, высвобождением NO эндотелиальными клетками, что и приводит к расширению сосудов. Однако при инсулинорезистентности (ИР) тканей синтез NO блокируется, что запускает каскад патологических реакций. Интересно, что сама по себе гиперинсулиемия без ИР не приводит к таким изменениям. Так, среди пациентов с инсулиномами артериальная гипертензия (АГ) встречается не чаще, чем среди
лиц без избытка инсулина. В 1988 г. G.M. Rеaven высказал идею о том, что триада – гипертензия, дислипидемия и диабет – связана с развитием резистентности к инсулину [33].

Широко термин “инсулинорезистентность” стал использоваться в медицинской литературе с 1998 г. –
после того как его в своих рекомендациях использовала Американская диабетологическая ассоциация (AДA) [15]. По этому случаю и в связи с тем, что ожирение и метаболический синдром в последнее десятилетие стали рассматриваться как неинфекционная пандемия, в центре внимания научных исследований и практических врачей оказались феномен ИР и его связь с АГ [3, 39].

В 2002 г. Европейская группа инсулинорезистентности – (EGIR – European Group of Insulin Resistance)
декларировала обязательность определения ИР при диагностике метаболического синдрома, несмотря на достаточно высокую стоимость и трудоемкость методов ее диагностики [1]. Согласно современным представлениям, ИР рассматривается как изменение метаболического и молекулярно-генетического ответа на экзогенный и эндогенный инсулин, приводящее к нарушению метаболизма углеводов,
жиров, белков, синтеза ДНК, транскрипции генов, процессов дифференцировки и роста клеток.

Согласно теории V. Neel [29], существует “экономный генотип”, при котором ИР рассматривается как приобретенная приспособительная реакция в ходе эволюции человека, направленная на его выживание при смене периода насыщения и пресыщения голодом. В развитии ИР имеют значение мутации генов субстрата инсулинового рецептора (IRS-1 и IRS-2), β3-адренорецепторов, разобщающего протеина (UCP-1), молекулярные дефекты белков сигнального пути инсулина (глюкозные транспортеры). На фоне мутации гена рецептора инсулина происходит ингибирование тирозинкиназы и развитие выраженной ИР. Это связано с тем, что аутофосфорилирование трех остатков тирозина (Tyr1146, Tyr1150, Tyr1151) усиливает активность киназ почти в 20 раз. Мутация одного или всех трех остатков тирозина сопровождается резким снижением инсулинстимулирующей
активности киназ и снижением активности инсулина.

Но генетические нарушения сегодня не могут рассматриваться как ведущая причина развития ИР. Так, по мнению P. Poulsen и соавт. [31], генетически детерминированная ИР присутствует не более чем в половине случаев, а в остальных 50 % ведущими факторами ее развития являются стресс, переедание, ожирение и гиподинамия.

Инсулинорезистентность может развиваться на пререцепторном (в связи с мутациями образуются аномальные молекулы инсулина), рецепторном (уменьшение числа рецепторов к инсулину или появление аномальных инсулиновых рецепторов – IR, изменение их чувствительности и/или сигнала – IR/IRS-1) [30]) и пострецепторном уровнях (молекулярно-генетические нарушения, приводящие к аномальной трансдукции инсулинового сигнала) [20].

К типичным последствиям мутаций инсулинового рецептора относятся:
• снижение скорости биосинтеза рецептора;
• ухудшение внутриклеточного транспорта и посттрансляционного процессинга;
• нарушение связывания инсулина;
• снижение рецепторной активности тирозинкиназы;
• ускорение деградации инсулинового рецептора.

Ключевую роль в развитии ИР играет снижение чувствительности к инсулину в мышечной (нарушается
поступление и утилизация глюкозы), жировой (ослабление антилиполитического действия инсулина, приводящее к накоплению свободных жирных кислот и глицерина) и печеночной (снижение синтеза гликогена, активация гликогенолиза и глюконеогенеза) ткани.

Механизмы развития тканевой ИР:
• снижение сродства рецепторов к инсулину;
• повышение скорости диссоциации комплекса рецептор–гормон;
• уменьшение размеров солюбилизированных рецепторов;
• усиление гликолиза рецепторов в аппарате Гольджи;
• уменьшение числа рецепторов инсулина;
• уменьшение срока жизни рецепторов;
• уменьшение синтеза рецепторов;
• уменьшение аффинности рецепторов к инсулину;
• образование антител к рецепторам инсулина.

Одними из первых клинически значимых последствий гиперинсулинемии являются гипергликемия и
гиперлипидемия, которые увеличивают количество генов, регулирующих синтез, секрецию и активность инсулиновых рецепторов [14, 17, 37].

В последнее время особую значимость приобрела связь между ИР и лептинорезистетностью [28, 36].
Повышение уровня лептина усиливает центральные эффекты ИР и активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – РААС [18, 23, 43]. При сочетании ИР и лептинорезистетности существенным образом нарушаются уровни фактора некроза опухолей α (ФНО-α), интерлейкина-6 (ИЛ-6), трансформирующего фактора роста-β, ингибитора 1 активатора плазминогена (PAI-1), ангиотензиногена, адипсина, резистина и адипонектина [23, 26, 40, 43]. При этом выделяют аутокринные и паракринные механизмы регуляции ИР адипоцитокинами. Интересно, что многие из этих факторов сами по себе усугубляют ИР. Так, ФНО-α является медиатором ИР и регулирует функ-
циональные взаимоотношения между жировой тканью и инсулинчувствительностью печени и мышц [39]; ИЛ-6 подавляет инсулин-зависимую активацию трансдукторов сигнала, инсулининдуцируемого синтеза гликогена (за счет гликогенсинтетазы). Кроме этого увеличение уровней ИЛ-6 и ФНО-α
приводит к повышению концентрации С-реактивного протеина [5, 15]. Адипонектин в отличие от лептина, ИЛ-6 и ФНО-α, PAI-1 и ангиотензина II оказывает протективную роль, благоприятно влияя на функцию эндотелия, обмен липидов (особенно липопротеидов высокой плотности), тонус и реактивность сосудов, агрегацию тромбоцитов. При высокой продукции адипонектина сохраняется высокая чувствительность органов и тканей к инсулину [44].

До настоящего времени нет общепризнанного подхода к определению ИР. Наиболее часто для ее диагностики используют эугликемический инсулиновый клэмп, “минимальную модель” и уровень инсулина натощак. Гиперинсулинемический эугликемический Glukoseklamp-тест, определяющий скорость исчезновения глюкозы при ее парентеральном введении (необходимая величина инфузии глюкозы при непрерывном введении инсулина для поддержания эугликемии является показателем чувствительности тканей к инсулину), считается “золотым” стандартом. Однако в условиях реальной клинической практики он применяется редко в связи с высокой стоимостью и технической сложностью проведения. Ранее считалось, что этот метод завышает частоту ИР у лиц без ожирения. Однако в последнее время стало очевидным, что она может встречаться и при нормальной массе тела. Еще одной нерешенной проблемой диагностики ИР является “размытость” критериев гиперинсулинемии.
Так, к ней относят лиц с концентрацией иммунореактивного инсулина (ИРИ) в плазме крови утром натощак в пределах от 5,3 до 25 мкЕД/мл и более 25–28 мкЕД/мл через 2 часа после нагрузки глюкозой.

В связи с этим часто, особенно в научных исследованиях, используют расчетные показатели:
• площадь под инсулиновой кривой, равная сумме концентраций ИРИ плазмы крови до начала перорального теста, а также через 30, 60, 90 и 120 минут после приема глюкозы;
• индекс Haffner, рассчитанный как сумма концентраций ИРИ плазмы крови, определенных через конкретные промежутки времени после приема глюкозы и умноженных на соответствующие коэффициенты.

Определение только уровня инсулина не может в полной мере служить объективным критерием диагностики ИР, т. к. он должен быть соотнесен с уровнем глюкозы. В связи с этим наиболее часто используют индекс HOMA (HOmeostasis Model Assessment), который рассчитывают по следующей формуле: Инсулин [мЕд/л] × Глюкоза [мг/дл] + log (Инсулин [мЕД/мл]).

Точность диагностики ИР существенно возрастает, если наряду с концентрацией глюкозы и ИРИ определяют также уровень С-пептида в плазме крови (аномальными значениями считают повышение С-пептида более 1,2 нмоль/л натощак и более 1,4 нмоль/л через 2 чаcа после приема 75 г глюкозы).

К настоящему времени можно считать практически доказанным тот факт, что ИР играет важную роль в
патогенезе АГ через следующие механизмы:
• гиперактивацию симпатической нервной системы, сопровождающуюся вазоконстрикцией, тахикардией и увеличением сердечного выброса [16];
• усиление реабсорбции ионов натрия и воды в проксимальных и дистальных канальцах нефронов, приводящее к увеличению объема циркулирующей крови;
• гипертрофию стенки сосудов вследствие того, что инсулин является мощным фактором пролиферации гладкомышечных клеток;
• блокаду трансмембранных ионообменных механизмов с повышением содержания внутриклеточного Na+ и Са2+, уменьшением К+ (увеличение чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям);
• разблокирования глюкозостимулируемой экспрессии гена ангиотензиногена в клетках проксимальных канальцев почек и увеличения секреции ангиотензиногена;
• ухудшения почечной гемодинамики в связи с повышением внутриклубочкового давления, дилатации
афферентных артериол, увеличения продукции факторов роста, что приводит к аккумуляции матрикса и гломерулосклерозу.

Все эти патогенетические особенности течения АГ на фоне ИР предъявляют ряд стандартных и специфических требований к антигипертензивной терапии:
• достижения целевого АД;
• снижения риска конверсии в сахарный диабет;
• уменьшения гиперволемии;
• кардио-, ангио- и нефропротекции;
• стабилизации (в идеале снижение) массы тела;
• коррекции метаболических нарушений;
• уменьшения ИР;
• снижения гиперактивации симпатоадреналовой и РААС.

Очевидно, что с этих позиций между существующими классами антигипертензивных препаратов имеются существенные различия.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Ингибиторы АПФ являются одним из наиболее предпочтительных классов антигипертензивных препаратов при сочетании АГ и ИР. В силу своего основного механизма действия они подавляют активность РААС, снижают ИР, а также риск конверсии нарушения толерантности к глюкозе в сахарный диабет, не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен (FASET, ABCD, CAPPP, HOPE, UKPDS), обладают кардио-, ангиои нефропротективным действиями (SECURE, FACET, MICRO-HOPE, REIN, EUCLID, AIPRI, BRILLIANT). Ингибиторы АПФ улучшают эндотелиальную функцию и оказывают благоприятное воздействие на тромбоцитарный гемостаз и фибринолиз: повышают уровни NO, простациклина, эндотелий-зависимого фактора гиперполяризации, тканевого активатора
плазминогена, снижают уровень эндотелина, прокоагулянтный потенциал, агрегацию тромбоцитов. Особняком в этой группе стоит периндоприл, который в наибольшей степени среди других ингибиторов АПФ оказывает положительное влияние на адипокины.

Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов

Эта группа антигипертензивных препаратов при ИР по своим эффектам очень близка к группе ингибиторов АПФ. Особняком в этой группе стоит телмисартан, который, увеличивая экспрессию PPAR-γ-зависимых генов в преадипоцитарных фибробластах, индуцирует дифференцировку преадипоцитов, снижает гипергликемию, гиперинсулинемию, улучшает параметры гипертриацилглицеролемии. При этом телмисартан имеет ряд преимуществ перед классическими агонистами PPAR-γ – глитазонами (розиглитазоном, пиоглитазоном), т. к. не вызывает задержки жидкости, не провоцирует периферические отеки, не усугубляет сердечную недостаточность [41].

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов способны снижать ИР, уровень базального и стимулированного глюкозой инсулина, не оказывают отрицательного воздействия на углеводный и липидный обмены, обладают вазо-, нефропротективным (негидропиридиновые препараты) эффектами. Блокаторы кальциевых каналов увеличивают также образование NO за счет антиоксидантных механизмов (повышения активности супероксиддисмутазы, торможения разрушения NO), улучшают показатели тромбоцитарно-сосудистого и фибринолитического звеньев гемостаза (снижения агрегации тромбоцитов, уровня тромбомодулина).

β-адреноблокаторы

Предпосылкой к их применению является способность в наибольшей степени среди антигипертензивных препаратов подавлять активность симпатоадреналовой системы. При этом не следует забывать, что β-адреноблокаторы также снижают активность РААС. Все неблагоприятные метаболические эффекты в основном присущи неселективным и низкоселективным β-адреноблокаторам. В связи с этим при ИР предпочтение отдается высокоселективным β-адреноблокаторам – бетаксололу, бисопрололу, карведилолу, небивололу.

Диуретики

Применение тиазидных диуретиков при ИР ограниченно из-за их способности снижать чувствительность периферических тканей к инсулину с компенсаторной гиперинсулинемией, повышать уровень гликемии и риск развития сахарного диабета, оказывать неблагоприятное влияние на липид-
ный профиль (повышать содержание в крови триглицеридов, общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности), провоцировать развитие гиперурикемии. Среди диуретиков особняком стоит индапамид, сочетающий свойства диуретика и блокатора кальциевых каналов. Даже при длительной терапии индапамид не оказывает отрицательного влияния на углеводный и липидный обмены, не ухудшает почечной гемодинамики и обладает мощным кардиопротективным эффектом.

α1-адреноблокаторы

α-адреноблокаторы способны существенно повышать чувствительность тканей к инсулину, улучшать гликемический контроль и липидный профиль, благоприятно влиять на гемостаз и эндотелиальную функцию. Однако α1-адреноблокаторы в соответствии с имеющимися рекомендациями могут на данном этапе бытьиспользованы лишь как дополнительные препараты в комбинированной терапии.

Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов

Препараты этой группы (моксонидин) занимают особое место в лечении ИР, т. к. наряду с ней способны
уменьшать гиперсимпатикотонию, снижая центральную симпатическую импульсацию. При этом они значительно повышают чувствительность периферических тканей к инсулину, улучшают гликемический контроль и снижают активность РААС.

Очень важно, что имидазолиновые рецепторы 1-го типа модулируют рецепцию лептина в центральной нервной системе. Именно благодаря воздействию на эти рецепторы моксонидин снижает гиперлептинемию, подавляет выработку адипоцитами провоспалительных цитокинов, улучшает центральную и периферическую чувствительность к инсулину [10, 38]. Кроме этого препарат уменьшает гипертрофию левого желудочка, снижает нейрональную активность в ростральной вентролатеральной области продолговатого мозга, подавляет эфферентную симпатическую активность, снижает тонус периферических сосудов [27, 42].

Не исключено, что антигипергликемические эффекты моксонидина обусловлены опосредованным сни-
жением тонуса симпатической нервной системы за счет уменьшения стимуляции периферических α1-,
α2-, β1- и β2-адренергических рецепторов [21, 42]. Подавление активности α1-адренорецепторов приводит к вазодилатации, повышению доставки инсулина и глюкозы к клеткам скелетной мускулатуры, а уменьшение стимуляции α2-рецепторов увеличивает глюкозозависимое выделение инсулина. Снижение активности β1-рецепторов уменьшает липолитическую активность в адипоцитах, в то время как уменьшение стимуляции β2-рецепторов сопровождается снижением гликогенолиза на уровне гепатоцитов и повышает активность транспортеров глюкозы [38]. Очень важно, что, согласно данным двух крупных исследований, терапия моксонидином приводит к достоверному снижению
массы тела пациентов с ожирением. Еще одним важным преимуществом моксонидина является его отличная сочетаемость с основными классами антигипертензивных препаратов (β-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, блокаторами рецепторов ангиотензина II 1-го типа и ингибиторами АПФ, диуретиками), что существенно расширяет возможности комбинированной антигипертензивной терапии [32].

Таким образом, все вышесказанное делает моксонидин одним из наиболее важных компонентов антигипертензивной терапии при ИР.


Литература


1. Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation.European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet. Med 1999; 16:442–43.
2. Barath A, Tun S, Nemeth I, et al. The profile of renal function over time in a cohort of pediatric heart transplant recipients. Pediatr. Nephrol 2006;10(21):1419–25.
3. Baxter JD, Young WF, Webb PL. Cardiovascular Endocrinology: Introduction. Endocrine Rev 2003;24(3):253–60.
4. Bonin-Guillaume S, Herrmann FR, Boillat D, et al. Insulinemia and leptinemia in geriatric patients: markers of the metabolic syndrome or of undernutrition? Arq Bras Endocrinol Metab 2006;2(50)304–12.
5. Caballero AE, Delgado A, Aguilar-Salinas CA, et al. The differential effects of metformin on markers of endothelial activation and inflammation in subjects with impaired glucose tolerance: A placebo-controlled, randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(8): 3943–48.
6. Cesaretti ML, Kohlmann O Jr. Experimental models of insulin resistance and obesity: lessons
learned. Arq Bras Endocrinol Metab 2006;2(50):190–97.
7. Correia ML, Rahmouni K. Role of leptin in the cardiovascular and endocrine complications of metabolic syndrome. Diabetes Obes Metab 2006;8(6):603–10.
8. D`Orazio N. Obesity and immune function. Ann Ital Chir 2005;5(76):413–16.
9. Dubinski A, Zdrojewicz Z. The role of leptin in the development of hypertension. Hig. Med Dosw 2006;60:447–52.
10. Ernsberger P, Friedman JE, Koletsky RJ. The I1-imidazoline receptor: from binding site to therapeutic target in cardiovascular disease. J Hypertens 1997;15(l):S9–23.
11. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486–97.
12. Fabian E, Varga A, Picano E, et al. Effect of simvastatin on endothelial function in cardiac syndrome X patients. Amer J Cardiol 2004; 94:652–55.
13. Francischetti EA, Genelhu VA. Obesityhypertension: an ongoing pandemic. Intern J Clin Pract 2007;2(6):269–80.
14. Furnsinn C, Willson TM, Brunmair B. Peroxisome proliferator-activated receptor-delta, a regulator
of oxidative capacity, fuel switching and cholesterol transport. Diabetologia 2007;50(1):8–17.
15. Garg A. Body fat distribution and metabolic derangements in patients with familial partial lipodystrophy associated with mandibuloacral dysplasia. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(9):4206–10.
16. Grundy SМ, Brewer HB Yr, et al. National Heart, Lung, and Blood Institute, American College
of Cardiology Foundation, American Heart Association. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004;109:433–38.
17. Guzder RN, Gatling W, Mullee MA, Burne CD. Impact of metabolic syndrome criteria on cardiovascular
disease risk in people with newly diagnosed type 2 diabetes. Diabetologia 2006;49(11):49–55.
18. Ihara S, Shimamoto К, Watanabe H, et al. An alpha1-receptor blocker reduces plasma leptin levels in hypertensive patients with obesity and hyperleptinemia. Hypertens Res 2006;10(29):805–11.
19. International Diabetes Federation. http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Metasyndrome_definition. – 2005.
20. Knouff C, Auwerx J. Peroxisome proliferatoractivated receptor-γ calls for activation in moderation:
lessons from genetics and pharmacology. Endocrine Rev 2005;25(6):899–918.


21. Koletsky RJ, Velliquette RA, Ernsberger P. The role of I(1)-imidazoline receptors and of glucose and lipid metabolism in the SHROB model of metabolic syndrome X. Ann NY Acad Sci 2003;1009:251–61.
22. Lara-Castro C, Garvey T. Diet, insulin resistance, and obesity: zoning in on data for Atkins dieters living in South Beach. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(9):4197–205.
23. Lavoie JL, Sigmund C. Minireview: overview of the renin-angiotensin system – an endocrine and paracrine system. Endocrinology 2003;144(6):2179–83.
24. Lawlor DА, Davey Smith G, Ebrahim S. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Diabetologia 2006;49(11):41–48.
25. Lee C-H, Olson P, Evans RM. Minireview: lipid metabolism, metabolic diseases, and peroxisome proliferator-activated receptors. Endocrinology 2003;144(6):2201–07.
26. Liu Y-M, Moldes M, Bastard J-P, et al. Adiponutrin: a new gene regulated by energy balance in human adipose tissue. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(6):2684–89.
27. Mlinar B, Marc J, Janez A, Pfeifer M. Molecular mechanisms of insulin resistance and associated diseases. Clin Chim Acta 2007; 1–2(375):20–35.
28. Muller M, den Tonkelaar I, Thijssen J HH, et al. Endogenous sex hormones in men aged 40–80 years. Eur J Endocrinology 2003;149:583–89.
29. Neel JV. Diabetes Mellitus: A Thrifty Genotype Rendered Detrimental by Progress? Am J Hum Genet 1962;14(4):353–62.
30. Olivieri O, Ciacciarelli A, Signorelli D, et al. Aldosterone to Renin ratio in a primary care setting: the Bussolengo study. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(9):4221–26.
31. Poulsen P, Vaag A. Glucose and insulin metabolism in twins: influence of zygosity and birth weight. Twin Res 1999;319(7203):151–54.
32. Rayner B. Advances in the treatment of diabetic renal disease: focus on losartan. Curr Med Res Opin 2004;3(20):359–67.
33. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37:1595–607.
34. Reid JL. Update on rilmenidine: clinical benefits. Amer J Hypertens 2000;3(6 Pt 2):106–07.
35. Sanjuliani AF, de Abreu VG, Francischetti LA. Selective imidazoline agonist moxonidine in obese hypertensive patients. Intern J Clin Pract 2006;60(5):621–29.
36. Schmidt MI, Duncan BB, Vigo A, et al. Leptin and incident type 2 diabetes: risk or protection? Diabetologia 2006;9(49):2086–96.
37. Shi Y, Taylor S, Tan S-L, Sonenberg N. When translation meets metabolism: multiple links to diabetes. Endocrine Reviews 2003: 24(1):91–101.
38. Spinar J, Vitovec J. Imidazole receptor agonists a new advance in the treatment of hypertension?
Vnitr Lek 2000;2(46):122–25.
39. Stein CJ, Colditz GA. The epidemic of obesity. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2522–25.
40. Stock S, Leichner P, Wong AC K. Ghrelin, peptide YY, glucose-dependent insulinotropic polypeptide, and hunger responses to a mixed meal in anorexic, obese, and control female adolescents. Clin Endocrinol 2002;56:203–06.
41. Usui I, Fujisaka S, Yamazaki K, et al. Telmisartan reduced blood pressure and HOMA-IR with
increasing plasma leptin level in hypertensive and type 2 diabetic patients. Diabetes Res Clin Pract 2007;45(18):154–65.
42. Velliquette RA, Kossover R, Previs SF, Ernsberger P. Lipid-lowering actions of imidazoline antihypertensive
agents in metabolic syndrome X. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006;4(372):300–12.
43. Vilarrasa N, Vendrell J, Maravall Jб et al. IL-18: relationship with anthropometry, body composition parameters, leptin and arterial hypertension. Horm Metab Res 2006;8(38): 507–12.
44. Wasim H, Al-Daahri NM, Cherry R, et al. Relationship of serum adiponectin and resistin
to glucose intolerance and fat topography in South-Asians. Cardiovasc Diabetol 2006;2:5–10.
45. World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications; Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva: WHO Department of Noncommunicable Disease Surveillance, 1999.


Об авторах / Для корреспонденции


Недогода С.В. – д.м.н., проф., проректор по лечебной работе, зав кафедрой терапии и семейной медицины ФУВ Волгоградский медицинский университет. E-mail: nedogodasv@rambler.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа