THE USE OF MUSCLE RELAXANTS IN COMPLEX REHABILITATION OF CHILDREN WITH SPASTIC-DYSKINETIC FORMS OF CEREBRAL PALSY


O.N. Berdina, V.I. Mikhnovich, T.A. Belogorova, S.E. Bolshakova, L.V. Rychkova

FSPSI “Scientific Center for Family Health and Human Reproduction Problems”, Irkutsk
The article considers the mechanisms of action of two muscle relaxants – botulinum toxin type A (BoTN-A) and baclofen, and analyzes their effectiveness in complex rehabilitation of children with spastic-dyskinetic forms of infantile cerebral palsy (ICP). It was noted that BoTN-A is the most effective drug for correcting motor disorders in this category of patients. The following conclusion is made: in complex rehabilitation, muscle relaxants of peripheral (BTTA) and central (baclofen) actions can have a positive effect on the development of motor functions in children with spastic-dyskinetic forms of cerebral palsy; however, the use of botulinotherapy allows accelerating the formation of motor skills, improving coordination and posture, and preventing occurrence of secondary biomechanical complications in severe motor disorders.

Введение

В последние годы отмечается заметный рост соматических расстройств у детей и ранней инвалидизации населения, что остается одной из самых актуальных проблем современного общества [1, 2]. К одним из самых распространенных заболеваний, приводящих к ранней инвалидности, относится детский церебральный паралич (ДЦП) [3, 4]. Это группа заболеваний с обязательным поражением центральной нервной системы (ЦНС), дисфункцией двигательной и мышечной систем, нарушением координации движения, речи, задержкой интеллектуального развития [5]. Дети, страдающие ДЦП, требуют постоянного ухода со стороны близких, длительных курсов дорогостоящей комплексной терапии как в условиях стационара, так и в амбулатории. Большинство таких детей социально дезадаптированы и зависимы от окружающих [6, 7]. В основные задачи по реабилитации больных ДЦП входят нормализация тонуса пораженных мышц и улучшение их трофики, что, соответственно, помогает улучшить функциональные возможности организма.

Препараты ботулинического токсина типа А (БТА) широко используются для коррекции локальной спастичности скелетных мышц при различных неврологических заболеваниях. Согласно рекомендациям международного неврологического сообщества, ботулинотерапия выступает в качестве важнейшего компонента наряду с традиционными методами лечения ДЦП и остается неотъемлемой составляющей программы реабилитации пациентов со спастическими формами ДЦП. Действующим началом является токсин Clostridium botulinum типа А, который блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении, что приводит к снятию мышечного спазма в области введения препарата. Восстановление передачи нервного импульса происходит постепенно – по мере образования новых нервных окончаний и восстановления контактов с постсинаптической моторной концевой пластинкой. Период снижения мышечного тонуса создает благоприятные условия для последующей реабилитации, открывает новые возможности для проведения интенсивной восстановительной терапии, направленной на формирование новых навыков и движений в условиях корригированного двигательного стереотипа [8]. Относительный недостаток «золотого» стандарта состоит в ограничении возможности использования данного метода пациентами отдаленного проживания, в отсутствии возможности регулярного применения БТА и в наличии противопоказаний к использованию данного препарата.

В связи с наличием ограничений по использованию БТА в комплексной медикаментозной терапии ДЦП возможно применение препарата баклофен – миорелаксанта центрального действия, производного γ-аминомасляной кислоты (ГАМКb-стимулятор). Снижая возбудимость концевых отделов афферентных чувствительных волокон и подавляя промежуточные нейроны, баклофен угнетает моно- и полисинаптическую передачу нервных импульсов, уменьшает предварительное напряжение мышечных веретен и не оказывает действия на нервно-мышечную передачу. При неврологических заболеваниях, сопровождающихся спастичностью скелетных мышц, ослабляет болезненные спазмы и клонические судороги, увеличивает объем движений в суставах, облегчает пассивную и активную кинезотерапию (физические упражнения, массаж, мануальную терапию). Недостатком служат ограниченная возможность локального воздействия на тонус мышц, необходимость ежедневного приема в течение длительного времени, сложность достижения необходимой степени и скорости снижения мышечного тонуса мышц для закрепления нового двигательного стереотипа в условиях лечебного учреждения, но положительным свойством является возможность использования баклофена вне лечебного учреждения.

Исходя из актуальности проблемы ДЦП и отсутствия сведений об высокоэффективных методах реабилитации детей с ДЦП, проведено исследование, целью которого было изучение сравнительной эффективности коррекции двигательных нарушений у детей со спастико-дискинетическими формами ДЦП при использовании БТА и баклофена на фоне комплексной терапии.

Материал и методы

Исследование проведено на базе Клиники ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» (Иркутск) в 2016 г. Были обследованы 30 пациентов в возрасте 2–14 лет со спастико-дискинетическими формами ДЦП. Родители или законные представители всех пациентов подписали информированное добровольное согласие на участие их детей в данном исследовании. Дизайн исследования был одобрен локальным этическим комитетом.

После проведенного первичного обследования, включившего клинико-анамнестическое исследование, все пациенты были разделены на две группы по принципу «случай–пара». Численность каждой группы составила 15 человек.

Пациенты обеих групп получали одинаковое комплексное медикаметозное и немедикаментозное лечение: витамин В1 в суточной дозе 0,5 мл 2,5%-ного р-ра внутримышечно в течение 10 дней, пикамилон в суточной дозе 0,04 г внутрь, электрофорез по Вермелю с бромистым натрием, лечебную физкультуру, массаж.

В дополнение к стандартной лекарственной терапии, физиотерапии и лечебной физкультуре пациентам основной группы было назначено введение БТА в необходимой дозе. Расчет доз БТА проведен с учетом рекомендаций Европейского консенсуса по ботулинотерапии [9]. Пациентами контрольной группы вместо БТА использовался баклофен (10–20 мг/сут).

Оценка степени двигательных нарушений проведена по классификации больших моторных функций GMFCS (Gross motor function classification system): уровень 1 – ходьба без ограничений (норма); уровень 2 – ходьба с ограничениями; уровень 3 – ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения; уровень 4 – самостоятельное передвижение ограничено, могут использоваться моторизированные средства передвижения; уровень 5 – перевозка в ручном инвалидном кресле.

Оценка эффективности терапии проведена по балльной шкале силы в мышцах, по числу улучшенных и новых двигательных навыков. Шкала оценки мышечной силы (MRS – Medical Research Council Paralysis Scale) в баллах: 0 баллов – нет движений; 1 балл – пальпируется сокращение мышечных волокон, но визуально движений нет; 2 балла – движения в полном объеме при исключении воздействия силы тяжести; 3 балла – движения в полном объеме при действии силы тяжести; 4 балла – движения при внешнем противодействии, но слабее, чем на здоровой стороне; 5 баллов – нормальная мышечная сила.

Контрольное обследование проведено после окончания курса терапии. Число улучшенных и новых двигательных навыков оценивали по анкете родителей.

Критерии эффективности проводимой комплексной реабилитации у детей с двигательными нарушениями: увеличение мышечной силы в баллах и число новых двигательных навыков.

Статистический анализ был проведен с помощью электронных таблиц Excel и пакета прикладных программ Biostat и Statistica, версия 8.0 (StatSoft, США). Для количественных признаков использована оценка средних арифметических: среднее (M), среднеквадратичное отклонение (SD). Данные представлены в виде М±σ. Сравнения количественных и порядковых переменных проведены с применением параметрического (t-критерия Стьюдента) и непараметрических критериев Манна–Уитни (U), Вилкоксона (W). В случаях категориальных переменных оценивали значение χ2-критерия Пирсона с учетом степени свободы (df). Значимость рассчитана с учетом критического значения p<0,05.

Результаты исследования

Демографические и исходные клинические показатели детей основной и контрольной групп представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, не выявлено значимых различий между пациентами основной и контрольной групп по полу, возрасту и степени двигательных нарушений.

Проведение оценки мышечного тонуса позволило установить значимо более выраженное его снижение в группе детей со спастико-дискинетическими формами ДЦП после применения курса БТА по сравнению с группой пациентов, получавших баклофен. Так, в основной группе до лечения данный показатель составлял 2,67±0,62, после лечения – 1,9±0,39 балла (р=0,0001), в контрольной группе – 2,20±0,65 и 1,87±0,61 балла соответственно (р=0,19).

Анализ полученных нами показателей силы в ногах, руках и мышцах туловища не выявил значимых различий между группами. Однако была отмечена статистическая тенденция к большей положительной динамике в группе пациентов, получавших БТА (табл. 2).

Кроме этого данные показатели не имели значимых внутригрупповых различий в итоге проводимого лечения.

Появление новых двигательных навыков характеризовалось их большей частотой встречаемости среди пациентов основной группы по сравнению с контролем (табл. 3).

Таким образом, в ходе проведенного исследования показано, что при введении в реабилитационный комплекс для детей со спастико-дискинетическими формами ДЦП курса БТА отмечается значимое улучшение оцениваемых параметров: снижение мышечного тонуса, улучшение имеющихся и появление новых двигательных навыков.

Заключение

Известно, что в реабилитации детей со спастико-дискинетическими формами ДЦП, как правило, применяется комплексный метод, включающий медикаментозные и немедикаментозные методы, в т.ч. ботулинотерапию и применение миорелаксантов центрального действия.

По результатам нашего исследования показано, что как ботулинотерапия, так и центральный миорелаксант баклофен могут применяться в комплексной реабилитации детей со спастико-дискинетическими формами ДЦП. Однако мы считаем, что дополнительное применение БТА в комплексной реабилитации детей с ДЦП позволит ускорить формирование двигательных навыков у детей с нарушениями моторного развития, улучшить координацию, позу, предупредить появление вторичных биомеханических осложнений при тяжелых двигательных расстройствах, что в свою очередь повысит медицинскую и экономическую эффективность реабилитационных мероприятий и улучшит качество жизни пациентов с двигательными нарушениями.


About the Autors


Corresponding author: O.N. Berdina – PhD, Leading Researcher at the Laboratory of Pediatrics and Neurophysiology FSPSI «Scientific Center for Family Health and Human Reproduction Problems», Irkutsk; tel. 8 (3952) 20-76-36; e-mail: goodnight_84@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа