Эффективность использования гидроактивных повязок в этапном лечении трофических язв у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей


Ю.С. Малахов

Многопрофильная клиника Центра эндохирургии и литотрипсии, Москва
Представлен клинический пример использования современных раневых покрытий HydroClean plus и Hydro Tac (Paul Hartman, Германия) для местного лечения венозных язв. Данное клиническое наблюдение показало высокую клиническую эффективность раневых покрытий HydroClean plus и HydroTac в лечении венозных трофических язв. Инновационное строение данных повязок соответствует современным взглядам на этиопатогенез хронических ран на фоне декомпенсации венозного кровообращения, позволяет эвакуировать экссудат и токсические компоненты из раны, сохраняя высокую влажность и обеспечивая надлежащий газообмен.

В настоящее время считается, что венозные трофические язвы встречаются у 2% взрослого населения индустриально развитых стран. В общей структуре нарушений трофики кожи язвы венозной этиологии составляют 70–75% [2, 4]. Одним из главных факторов, влияющих на качество жизни пациентов с венозными трофическими язвами, являются болевой синдром (80%), обусловленная им бессонница (74%), значительные бытовые неудобства, связанные с гигиеническими процедурами (90% пациентов) и подбором удобной обуви (78%) [3, 6]. В странах Европейского сообщества закрытие одной трофической язвы в амбулаторных условиях обходится в 800–1500 евро, в России прямые затраты на лечение одного случая венозной трофической язвы в поликлинике достигают 10–15 тыс. руб., в стационаре – более 20 тыс. руб. [5, 6, 9, 11].

В настоящее время общепринято этапное лечение венозных трофических язв. После внедрения в клиническую практику методов термооблитерации (радиочастотной облитерации [РЧО] и эндовенозной лазерной коагуляции – ЭВЛК) с целью устранения патологического веновенозного рефлюкса появилась возможность первым этапом проводить хирургическое вмешательство, а затем – комплексное консервативное лечение, включая местное использование специальных раневых покрытий для лечения язвенных дефектов во влажной среде [1, 8, 10]. Принципиально важно, что подавляющее большинство пациентов с венозными трофическими язвами могут лечиться в амбулаторных условиях, это позволяет избегать перекрестной и внутрибольничной инфекции, снижает расходы на лечение, а также дисциплинирует пациента. Комплекс проводимых лечебных мероприятий определяется характером раневого процесса.

При этом его обязательными компонентами служат:

  • хирургическое устранение патологического рефлюкса;
  • лечебно-охранительный режим;
  • компрессия пораженной конечности;
  • системная и местная терапия.

По мнению V. Falanga [7], современная стратегия местного лечения венозных язв должна базироваться на концепции их влажного заживления, что предполагает создание благоприятного климата, схожего с естественным. Это стимулирует аутолитическое очищение раны, пролиферацию фибробластов и кератиноцитов, сохраняет локальный клеточный иммунитет. В настоящее время современные высокотехнологичные перевязочные материалы призваны обеспечивать заживление во влажной среде.

В представленном ниже клиническом примере использован опыт применения современных раневых покрытий HydroClean plus и Hydro Tac (Paul Hartman, Германия), создающих эти условия.

Клинический пример

Пациентка П. 56 лет обратилась за медицинской помощью в мае 2016 г. по поводу наличия длительно незаживающей трофической язвы на внутренней поверхности левой голени, пигментации и индурации кожи голени, выраженных болей в области язвенного дефекта, стойкой отечности голени и стопы. В анамнезе варикозная болезнь в течение 20 лет, от оперативного лечения воздерживалась. Появление очага пигментации кожи отметила более 3 лет назад, в дальнейшем после травмы кожи левой голени образовалась трофическая язва, не поддающаяся лечению различными мазями и раневыми повязками в амбулаторных условиях в поликлинике по месту жительства. В последние 3 месяца наблюдалась тенденция к увеличению площади язвы и нарастанию болевого синдрома.

Объективно состояние удовлетворительное. Пациентка избыточного веса (индекс массы тела – 42,1 кг/м2), кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой деформации. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца звучные. Пульс – 72 в минуту, ритмичный, артериальное давление – 140/90 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный.

Местный статус: нижние конечности бледно-розовые, имеется выраженный отек голеней и стоп. На обеих голенях отмечается гиперпигментация кожи и липодерматосклероз, распространяющийся от лодыжек до верхней трети голеней и имеющий циркулярный характер. На передней поверхности левой голени в нижней трети определяется язвенный дефект кожи неправильной формы с налетом фибрина и участками некроза со скудным серозно-гнойным отделяемым. Площадь язвы составляет 11,2 см2. Кожа вокруг незначительно гиперемирована, сухая, отмечается гиперкератоз, умеренно болезненна при пальпации (рис. 1).

Активные и пассивные движения в суставах сохранены, совершаются в полном объеме. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей отчетливая, определяется на всех уровнях. Анализы крови и мочи без патологии, уровень гликемии в норме.

Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей от 27.05.2016: поверхностные и глубокие вены проходимы, полностью сжимаемы при компрессии датчиком, кровоток в них фазный, тромботических включений не выявлено. Имеется варикозная трансформация и клапанная недостаточность ствола большой подкожной вены (БПВ) справа и слева с наличием вертикального веновенозного рефлюкса до уровня верхней трети голеней. Диаметр БПВ в устье слева 10 мм, на бедре – 8, справа в устье – 9, на бедре – 7 мм. Выявлены клапанная недостаточность и горизонтальный веновенозный рефлюкс по перфорантным венам Кокетта на левой голени по внутренней поверхности на расстоянии 23 см от пола, справа – 17 см от пола. Клапанный аппарат обеих малых подкожных вен (диаметр – 3 мм) состоятелен.

Учитывая патогенез развития трофических нарушений в виде наличия горизонтального и вертикального веновенозного рефлюкса, после предоперационной подготовки первым этапом с целью устранения рефлюкса 14.06.2016 под местной анестезией была выполнена операция: эндовенозная лазерная коагуляция – ЭВЛК (диодный лазер «ЛАМИ» с длиной волны 1040 нм в импульсном режиме, мощность – 17 Вт, импульс – 900 мс, интервал – 100 мс) ствола левой БПВ с уровня средней верхней трети голени до сафено-феморального соустья. Суммарная энергия – 4,1 Кдж (рис. 2).

С целью компрессии нижних конечностей назначен компрессионный трикотаж (чулок до паха) с давлением в области лодыжки 34–46 мм рт.ст. (3-й класс компрессии) непрерывной компрессии в течение 5 суток, далее использование чулка только в дневное время.

Перевязки проводились с обязательным УЗИ-контролем состояния целевой вены после процедуры ЭВЛК с целью верификации ликвидации вертикального веновенозного рефлюкса как источника декомпенсации венозного кровообращения (рис. 3).

Ввиду хронического характера течения раневого процесса и наличия фибрина с участками некроза тканей начата местная терапия с использованием повязок HydroClean plus компании Paul Hartmann. Данный выбор был обусловлен в соответствии с ее основными свойствами и клинической эффективностью, продолжительностью выделения раствора Рингера и одновременной абсорбции раневого отделяемого. При этом отмечены активная регидратация и удаление фибрина, снижение концентрации матриксных металлопротеаз, что предотвращало разрушение экстрацеллюлярного матрикса. В результате происходила активация местного иммунитета, сохранялись функции факторов роста, стимулировались ангиогенез и дальнейшая регенерация.

Повязка HydroClean plus – суперабсорбирующая повязка, которая создает и поддерживает влажную раневую среду до 72 часов. При этом она активно способствует безболезненному удалению некроза, фибрина и длительно поглощает раневой экссудат благодаря содержанию в своей структуре полигексанида. Полигексанид – антисептик широкого спектра действия, эффективно инактивирующий тканевую микрофлору внутри повязки и таким образом ускоряющий очищение, уменьшающий микробную нагрузку и стимулирующий заживление раны во всех ее фазах. Гидрофобное покрытие повязки предотвращает прилипание, это позволяет применять повязки HydroClean plus для контроля раневого процесса и удалять их с поверхности язвы совершенно безболезненно, при этом частота перевязок составляет 2–3 раза в неделю (рис. 4).

В результате применения гидротерапии раны отмечено постепенное очищение язвенного дефекта от фибрина и некротических тканей, дно язвы поднялось до уровня кожи и покрылось хорошо выраженными грануляциями (рис. 5). Экссудация значительно уменьшилась, воспалительные явления вокруг раны полностью исчезли. Пациентка отметила купирование болевого синдрома, что позволило ей отказаться от приема анальгетиков.

С 10-х суток местное лечение было продолжено повязками HydroTac при частоте перевязок 1 раз в 6 дней, что позволило ускорить темпы заживления, добиться прогрессивного сокращения площади язвы и эпителизации язвенной поверхности. Применение повязок HydroTac позволило поддерживать оптимальную влажность раневого ложа и создавать условия для дальнейшей эпителизации трофической язвы (рис. 6).

Данный клинический случай показал, что этапное лечение ран во влажной среде с последовательным использованием в течение месяца гидроактивых повязок HydroClean plus и HydroTac на фоне устранения вертикального веновенозного рефлюкса позволило добиться полного очищения и активной эпителизации раневой поверхности, соответственно, значительно улучшить качество жизни пациентки (рис. 7).

Местное лечение после сосудистого этапа по устранению патологического веновенозного рефлюкса может проводиться врачами-хирургами амбулаторно-поликлинического звена и не требует госпитализации в стационар.

Таким образом, данное клиническое наблюдение показало высокую клиническую эффективность раневых покрытий HydroClean plus и HydroTac в лечении венозных трофических язв. Инновационное строение данных повязок соответствует современным взглядам на этиопатогенез хронических ран на фоне декомпенсации венозного кровообращения, позволяет эвакуировать экссудат и токсические компоненты из раны, сохраняя высокую влажность и обеспечивая надлежащий газообмен. При этом в области раны поддерживается оптимальный температурный режим, предотвращается вторичное инфицирование, устраняется неприятный запах, а процесс смены повязок происходит практически безболезненно для пациента.


Литература


1. Богданец Л.И., Березина С.С., Кириенко А.И. Концепция влажного заживления венозных язв. Хирургия. 2007;5:60–9.

2. Кияшко В.А. Трофические язвы нижних конечностей. РМЖ. 2003;4:221.

3. Лечение трофических язв венозной этиологии: Пособие для врачей / Под ред. В.С. Савельева. М., 2000. 22 с.

4. Оболенский В.Н. Трофические язвы нижних конечностей: Обзор проблемы. Учебно-методическое пособие. М., 2009. 60 с.

5. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность. Флеболимфология. 2000;11:5–10.

6. Coleridge-Smith PD. Leg ulcer treatment. J. Vasc. Surg. 2009;49(3):804–8.

7. Falanga V. Wound Bed Preparation and the Role of Enzymes: A Case for Multiple Actions of Therapeutic Agents. Wounds. 2002;14(2):47–57.

8. Kheirelseid E.A., Bashar K., Aherne T., Babiker T., Naughton P., Monely D., Walsh S.H., Leahe A.L. Evidence for varicose vein surgery in venous ulceration. Surgen. 2016;14(4):219–33.

9. Marston W. Evaluation and treatment of leg ulcers associated with chronic venous insufficiency. Clin. Plast. Surg. 2007;34(4):717–30.

10. Raffetto J.D. Pathophysiology of wound healing and alterations in venous leg ulcers-review. Phlebology. 2016;31(Suppl. 1):56–62.

11. Verma H., Tripathi R.K. Algorithm-based approach to management of venous leg ulceration. Semin. Vask. Surg. 2015;28(1):54–60.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: Ю.С. Малахов – д.м.н., заслуженный врач РФ, сердечно-сосудистый хирург многопрофильной клиники ЦЭЛТ, Москва


Бионика Медиа