Оценка частоты поражения органов мишеней у пациентов с артериальной гипертензией, впервые обратившиеся на амбулаторный прием к врачу


Д.В. Небиеридзе (1), Т.В. Камышова (1), А.А. Сарычева (2)

(1) ФГБУ ГНИЦ Профилактической медицины Минздрава РФ, Москва; (2) ФГБУ Клиническая больница №1, Москва
Проведено изучение основных факторов риска (ФР) и субклинического поражения органов-мишеней (ПОМ) у 150 пациентов (104 мужчины и 46 женщин в возрасте от 40 до 64 лет), впервые обратившихся на прием к врачу с устойчивым повышением артериального давления. Результаты исследования показали, что у пациентов, впервые обратившихся на прием к врачу по поводу устойчивой артериальной гипертензии, имеется большое число ФР (от 1 до 8), среди которых наиболее часто встречаются дислипидемии, курение и ожирение, а также отмечается высокая распространенность субклинических ПОМ, таких как гипертрофия левого желудочка и атероскеротическое поражения магистральных артерий головы. Особое внимание обращает на себя высокая распространенность субклинического ПОМ среди пациентов низкого и умеренного риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по шкале SCORE, широко используемой в России, особенно в практической работе врачей первичного звена здравоохранения. К сожалению, эта шкала не учитывает наличие многих важных маркеров субклинического ПОЛ, которые протекают бессимптомно. Вследствие этого происходит недооценка реального риска развития сердечно-сосудистых осложнений, что приводит к неадекватной стратегии ведения пациентов. Поэтому шкалу SCORE целесообразно применять как предварительную, с последующим уточнением величины риска по методу стратификации, основанному на «Фремингемской модели», после проведения дополнительного обследования. Особое внимание следует уделять пациентам с низким и умеренным риском ССЗ.

Впоследние десятилетия сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) во всем мире прочно удерживают лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности, что обусловлено, с одной стороны, широкой распространенностью факторов риска (ФР), с другой – низким уровнем их контроля. По данным зарубежных исследований, распространенность артериальной гипертензии (АГ) в современном обществе составляет от 30 до 45%. В России повышенные цифры артериального давления (АД) отмечаются у 40% мужчин и женщин старше 18 лет. Однако, несмотря на наличие большого арсенала современных антигипертензивных препаратов и то, что уровни АД легко регистрируются, только у 23,2% мужчин и 18,8 % женщин с АГ достигаются целевые уровни АД [12, 13].

Вместе с тем на современном этапе лечения больных АГ важнейшей проблемой является не только достижение целевых уровней АД, но и предупреждение сердечно-сосудистых осложнений (ССО), высокий риск которых в значительной степени определяется наличием ряда ФР и поражением органов-мишеней (ПОМ). По данным российских эпидемиологических исследований, пациенты с АГ имеют, как правило, не один, а несколько ФР, среди которых наиболее часто выявляются гиперхолестеринемия, курение и ожирение [6]. Сопутствующие гиперхолестеринемия и избыточный вес встречаются при АГ в 80% случаев, до 50% пациентов имеют наследственную отягощенность [4, 7].

К сожалению, коррекция таких модифицируемых факторов риска, как курение и высокий индекс массы тела (ИМТ), по-прежнему остается неудовлетворительной. Распространенность данных ФР среди больных АГ остается высокой и, по данным национального регистра, составляла в 2012 г. 76,5% у мужчин и 60,1% у женщин [8, 11].

По данным исследования DYSIS, даже у пациентов очень высокого риска, находящихся на терапии статинами, достижение целевого уровня холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности в первичном звене здравоохранения в российских городах имеет место не более чем в 12% случаев [5]. В связи с этим очень важно своевременно выявлять таких пациентов и лечить их согласно современным рекомендациям с целью достижения контроля соответствующих показателей.

Довольно часто при АГ встречаются различные ПОМ – сосудов, сердца, почек, в особенности субклинические их проявления; последние в настоящее время включены в перечень стратификационных ФР Европейских рекомендаций по АГ (2013), определяющих высокий и очень высокий риск у больных АГ. В настоящее время считается доказанной связь ПОМ с высокой частотой ССО, таких как инфаркт миокарда и мозговой инсульт, определяющих высокую смертность от ССЗ в России.

Однако, согласно регистру РКНПК МЗ РФ, большинство пациентов с АГ не обследуются с целью выявления сопутствующих ФР и ПОМ. Не проводится и должная работа по выявлению и коррекции модифицируемых ФР. По оценкам ФГБУ ГНИЦПМ Минздрава России, при ожидаемой динамике снижения АД и ХС до промежуточных популяционных значений, а также уменьшения распространенности курения смертность от ССЗ должна снизиться на 10%. Поэтому полнота сбора информации при АГ, включающая выявление ФР и ПОМ, является важнейшим элементом определения группы риска при АГ и выработки правильной тактики лечения.

Оценка общего кардиоваскулярного риска является основой для эффективного предупреждения ССО. Пациентам группы высокого риска (к которой относятся лица, имеющие ≥3 ФР и/или ПОМ) необходимо назначение не только комбинированной антигипертензивной терапии, но и гиполипидемических средств уже на «старте» лечения. Но в реальной клинической практике из-за недостаточного комплексного обследования врачами первичного звена реальный сердечно-сосудистый риск часто недооценивается и вследствие этого значительная часть пациентов не получают адекватной терапии.

Следует отметить, что в последних Европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ подчеркивается особая важность субклинического ПОМ как промежуточной стадии континуума сосудистого заболевания и детерминанты общего кардиоваскулярного риска и делается особый акцент на необходимости их целенаправленного выявления.

По данным ряда российских исследований, активное обследование пациентов с АГ, не имеющих клинических проявлений атеросклероза, позволяет выявить у них субклиническое ПОМ. Результаты исследования С.А. Бойцова и соавт. свидетельствуют о том, что при АГ даже у пациентов низкого и среднего риска при ультразвуковом исследовании сонных артерий в 66% случаев выявляется субклинический атеросклероз [1, 2, 9, 10].

В другом исследовании у большинства пациентов с сочетанием АГ, ожирения и нарушением липидного обмена без клинических проявлений атеросклероза выявляется одно из трех ПОМ: гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), микроальбуминурия или субклинический атеросклероз сонных артерий [3].

Однако подобные исследования крайне немногочисленны и вопрос о частоте выявления субклинических ПОМ, а следовательно, и о величине истинного риска ССО у разных групп пациентов с АГ недостаточно изучен.

В связи с этим главной целью нашего исследования стало изучение распространенности основных ФР и субклинического ПОМ у пациентов, впервые обратившихся на прием к врачу с устойчивым повышением АД. Особое внимание было уделено оценке общего кардиоваскулярного риска с акцентом на группы низкого и умеренного риска по шкале SCORE.

Материал и методы

В условиях ведомственной поликлиники (Москва) были обследованы 150 человек – 104 мужчины и 46 женщин в возрасте от 40 до 64 лет, впервые обратившихся на прием к врачу с устойчивым повышением АД (при измерении в домашних условиях в течение десяти дней АД превышало 130/80 мм рт.ст.). В исследование включались пациенты с АГ, которые ранее не получали антигипертензивной терапии и гипотензивных средств экстренной помощи.

В исследование не включались больные с установленным диагнозом ишемической болезни сердца, клинического атеросклероза любой этиологии, наличием сахарного диабета, пороков сердца и других хронических, в т.ч. онкологических заболеваний. Средний возраст пациентов составил 52,2 года: 40–49 лет включительно – 45 человек (30%), 50–59 лет – 80 (53,33%) и 60 – 64 лет – 25 (16,67%), т.е. основная масса больных находились в трудоспособном возрасте.

Обследование всех пациентов, включенных в исследование, состояло из опроса, направленного на выявление ФР; врачебного осмотра, антропометрического исследования; биохимического анализа крови с определением общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), креатинина и регистрации электрокардиограммы.

У всех пациентов на основании полученных данных (возраст, пол, статус курения, уровни АД и ОХ) определяли риск ССЗ по калькулятору SCORE. Согласно условиям стратификации, риск <1% считался низким, от 1 до <5% – умеренным, от 5 до <10% – высоким и >10% – очень высоким.

После оценки риска по калькулятору SCORЕ всем пациентам было проведено эхокардиографическое исследование сердца, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, определение микроальбуминурии (МАУ) с последующей стратификацией риска, учитывающей как ФР, так и ПОМ.

Результаты исследования

Полученные данные представлены в табл. 1 и 2. Исследование показало высокую распространенность различных ФР и ПОМ среди пациентов с АГ, впервые обратившихся на амбулаторный прием.

Статус курения был выявлен у 59 (39,33%) пациентов. Отягощенную наследственность по ССЗ, включая раннее начало ССЗ у родителей, имели 26 (17,33%) пациентов. На вопросы по образу жизни около половины (49,93%) пациентов отметили, что их двигательная активность в течении дня минимальна – офисная работа (машина–дом–офис). Пациенты с умеренной физической активностью, которая оценивалась как прогулки до 1 часа в день, составили 25,94% и лишь около четверти (24,13%) пациентов проявляли высокую физическую активность: регулярные занятия спортом или фитнес.

Анализ антропометрических данных продемонстрировал, что 36% больных имели ИМТ ≥30 кг/м2. Среднее значение ИМТ у исследуемых пациентов составило 33,1 кг/м2. Наличие абдоминального ожирения (окружность талии≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) было выявлено у 12% человек. Таким образом, почти у половины включенных в исследование пациентов (48,68%, 72 человека) имелось ожирение.

Согласно лабораторным данным, в 85,33% (128 пациентов) случаев были выявлены различные нарушения липидного спектра крови (ОХ > 4,9 ммоль/л, и/или ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л, и/или ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин, <1,2 ммоль/л у женщин, и/или ТГ >1,7 ммоль/л). Среднее значение ОХ составило 6,56 ммоль/л, ЛПНП – 4,87 ммоль/л. У 19,3% обследованных лиц отмечен повышенный уровень глюкозы.

Анализ ФР показал, что 94,56% пациентов имели хотя бы один ФР. Большинство обследованных имели различные сочетания ФР развития атеросклероза. Три или более ФР было выявлено у 67,53% пациентов. Наиболее часто встречалось сочетание таких ФР, как курение и дислипидемия. У пациентов, имевших статус курильщика, в 93,76% случаев выявлялись различные отклонения в липидном профиле. Сочетание статуса курения и абдоминального ожирения было выявлено у 31 (20,67%) пациента.

Распределение пациентов по группам риска ССЗ, рассчитанного по калькулятору SCORE, оказалось следующим: группа низкого риска (<1%) – 17 пациентов (11,33%), группа умеренного риска (1-<5% ) – 67 (44,67%), группа высокого риска (5-<10%) – 47 (31,33%), группа очень высокого риска (>10%) – 19 пациентов (12,67%). Таким образом, наибольшую когорту (56%) составили пациенты низкого и умеренного рисков. Следует отметить, что распределение пациентов по степени риска ССЗ изменилось после проведения дополнительного обследования.

Распространенность ПОМ среди пациентов с АГ, впервые обратившихся на амбулаторный прием, составила 56,0%. Данные представлены в табл. 2.

ГЛЖ, определенная на основании увеличения ИММЛЖ (см. примечание к табл. 2), имелась у 71,67% пациентов. Среднее значение ИММЛЖ составило 123,7 г/м2. Увеличение толщины стенок ЛЖ было обнаружено у 79,33% пациентов, причем наиболее часто встречалась гипертрофия МЖП (87,3% пациентов), а у 76,4 % больных имела место гипертрофия ЗСЛЖ. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ были выявлены у 84 пациентов (56% обследованных).

По данным дуплексного сканирования магистральных артерий головы, увеличение показателя ТИМ определялось у 46% (96) исследуемых. Атеросклеротические бляшки были выявлены в 28% (42 человека) случаев. Таким образом, поражение ВСА имелось более чем у 70% пациентов.

Значительно реже встречалась МАУ: ее значения МАУ >30 мг/сут были зарегистрированы у 25,5% пациентов. Среднее значение МАУ составило 24,57 мг/сут.

Следует отметить, что значительная часть пациентов имела различные сочетания поражения органов-мишеней: ГЛЖ и увеличение ТИМ выявлено в 46,7% случаев, сочетание ГЛЖ и МАУ – в 89,6%.

Кроме того, детальное обследование больных АГ, проведенное с целью обнаружения субклинических ПОМ, существенно изменило стратификацию риска у обследованных пациентов. Распространенность ПОМ в различных группах риска ССЗ, рассчитанного по калькулятору SCORЕ, представлена в табл. 3.

Особое внимание обращает на себя высокая распространенность ПОМ в группах низкого и умеренного кардиоваскулярного риска.

Наиболее часто выявляется ГЛЖ. Как следует из таблицы, даже в группе низкого риска ГЛЖ встречается почти у трети обследованных, а у пациентов умеренного риска ее частота достигает 77,7%. Увеличение толщины МЖП и ЗСЛЖ было выявлено у 47,7% больных в группе низкого риска и 82,1% – в группе высокого риска. Распространенность ДДЛЖ в указанных группах также была достаточно высокой, составив 35,3 и 61,2% соответственно. Поражение сонных артерий в группе низкого риска отмечено примерно у четверти пациентов, среди которых 17,7% имели увеличение ТИМ и 5,9% – АСБ. В группе умеренного риска распространенность данного ПОМ существенно возрастает: увеличение ТИМ имелось в 64,2% случаев, а у 28,4% больных выявлялись АСБ. МАУ встречалась значительно реже: в группе низкого риска она отсутствовала, в группе умеренного риска встречалась только у 4,5% пациентов. Частота выявления МАУ возрасталась с увеличением СС-риска.

Следует отметить, что распространенность ПОМ в группе умеренного риска оказалась сопоставимой с таковой в группе высокого риска, а в ряде случаев оказалась даже выше.

Оценка кардиоваскулярного риска после детального обследования включенных в исследование пациентов проводилась с учетом выявленных ФР и ПОМ по методу стратификации, основанному на Фремингемской модели, и показала следующее: пациенты с низким риском ССЗ составили всего лишь 5,33% (11,33% по шкале SCORЕ до обследования); пациенты с умеренным риском ССЗ – 27,33% (44,67% по шкале SCORЕ до обследования); пациенты с высоким риском ССЗ – 67,34% (44% по шкале SCORE до обследования, включая 31,33% больных с высоким риском и 12,67% с очень высоким риском). То есть значительно уменьшилось число больных с низким и умеренным риском и большинство пациентов составили группу высокого риска.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что у пациентов, впервые обратившихся на прием к врачу по поводу устойчивой АГ, имело место большое число ФР (от 1 до 8), среди которых наиболее часто встречались дислипидемии, курение и ожирение, а также высокая распространенность субклинических ПОМ, таких как ГЛЖ и атероскеротическое поражение магистральных артерий головы. Большинство больных имели 3 и более стратификационных ФР и ПОМ, что позволило отнести их к группе высокого кардиоваскулярного риска.

Особое внимание обращает на себя высокая распространенность субклинического поражения органов-мишеней среди пациентов низкого и умеренного риска ССЗ по шкале SCORE, широко используемой в России, особенно в практической работе врачей первичного звена здравоохранения. Шкала SCORE позволяет определить риск развития ССО в ближайшие 10 лет с учетом таких параметров, как пол, возраст, курение, уровень ОХ и АД. Но она не учитывает наличие таких маркеров субклинического ПОЛ, как ГЛЖ, увеличение ТИМ, наличие АСБ, МАУ, которые протекают бессимптомно. Вследствие этого происходит недооценка реального риска развития ССО, что приводит к неадекватной стратегии ведения пациентов, недостижению целевых уровней АД, отсутствию липидснижающей терапии, а в итоге – к неэффективности профилактики ССЗ и их осложнений. Поэтому шкалу SCORE целесообразно применять как предварительную с последующим уточнением величины риска по методу стратификации, основанному на Фремингемской модели, после проведения дополнительного обследования. Особое внимание следует уделять пациентам с низким и умеренным риском. С другой стороны, в амбулаторной практике врачи первичного звена в силу загруженности, а также с учетом принятых стандартов ОМС не проводят достаточно полного обследования пациентов, которые впервые обратились на прием к врачу с устойчивым повышением АД.

Учитывая результаты данного и других исследований, проведенных в России, становится очевидным тот факт, что одной из важнейших задач диагностики АГ и адекватного последующего ведения пациентов является полнота обследования больных, чтобы не пропустить ПОМ и правильно оценить риск пациента. Можно заключить, что при условии полноценного обследования часто можно выявить ПОМ, т. е. пациентов высокого риска. Это очень важно, поскольку такие больные требуют интенсивного медикаментозного вмешательства: назначения комбинированной антигипертензивной терапии и лечения статинами. Своевременное выявление пациентов высокого риска и правильное их ведение – основа эффективной профилактики ССО.


Литература


  1. Бойцов С.А., Кухарчук В.В., Карпов Ю.А., Сергиенко И.В., Драпкина О.М., Семенова А.Е., Уразалина С.Ж. Субклинический атеросклероз как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012;11(3):82–6.
  2. Гаврилова Н.Е., Метельская С.А., Бойцов С.А. Значение дуплексного сканирования сонных артерий в раннем выявлении коронарного атеросклероза. Профилактическая медицина. 2013;16(6):85–9.
  3. Жернакова Ю.В., Шарипова Г.Х., Чазова И.Е. Риск поражения органов-мишеней у больных артериальной гипертонией с разным числом компонентов метаболического синдрома. Системные гипертензии. 2014;11(1):40–44.
  4. Дислипидемии и атеросклероз. Биомаркеры, диагностика и лечение / Под ред. Р.Г. Оганова. М., 2009.
  5. Оганов Р.Г., Кухарчук В.В., Арутюнов Г.П., Галявич А.С., Гуревич В.С., Дупляков Д.В., Карпов Ю.А., Кобалава Ж.Д., Константинов В.О., Марцевич С.Ю., Панов А.В., Сергиенко И.В., Скибицкий В.В., Смоленская О.Г., Сусеков А.В., Тюрин В.П., Шалаев С.В., Манешина О.А., Бригида О.В. Сохраняющиеся нарушения показателей липидного спектра у пациентов с дис-липидемией, получающих статины, в реальной клинической практике в Российской Федерации (российская часть исследования DYSIS). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012;11(4):70–8.
  6. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Колтунов И.Е., Калинина A.M. Необходимые условия для профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в Российской Федерации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010;9(6):4–9.
  7. Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Калинина А.М. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство. М., 2009.
  8. Посненкова О.М., Киселев А.Р., Гриднев В.И., Шварц В.А., Довгалевский П.Я., Ощепкова Е.В. Контроль артериального давления у больных гипертонией в первичном звене здравоохранения. Анализ данных регистра артериальной гипертонии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012;11(3);4–11.
  9. Уразалина С.Ж., Бойцов С.А., Балахонова Т.В., Кухарчук В.В., Карпов Ю.А. Динамика факторов риска и признаков субклинического атеросклероза у лиц с низким и умеренным риском по шкале SCORE при различной врачебной тактике ведения: итоги двухлетнего наблюдения. Терапевтический архив. 2012;84(9):58–64.
  10. Уразалина С.Ж., Рогоза А.Н., Балахонова Т.В., Кухарчук В.В., Карпов Ю.А., Бойцов С.А. Роль показателей доклинического поражения артериальной стенки в оценке риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Кардиология. 2012;52(4):53–9.
  11. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. Результаты реализации программы по борьбе с артериальной гипертонией в России в 2002–2012 годах. Терапевтический архив. 2013;85(1):4–10.
  12. Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В., Тимофеева Т.Н., Иванов В.М., Капустина А.В., Деев А.Д. Артериальная гипертония: распространенность, осве-домленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. Российский кардиологический журнал. 2006;4:45–50.
  13. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В., Оганов Р.Г. Распространенность арте-риальной гипертонии в России: информированность, лечение, контроль. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001;2:3–7.


Об авторах / Для корреспонденции


Д.В. Небиеридзе – д.м.н, проф., рук. отдела профилактики метаболических нарушений ФГБУ ГНИЦ Профилактической медицины Минздрава РФ, Москва; e-mail: dneberidze@gnicpm.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа