CELLULAR AND MOLECULAR MECHANISMS OF FORMATION OF THE INFLAMMATORY COMPONENT IN RESPIRATORY TRACT IN COMORBID CONDITIONS: GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE AND BRONCHIAL ASTHMA


S.V. Lyamina (1), I.V. Mayev (1), G.L. Yurenev (1, 2), I.Yu. Malyshev (1, 2)

(1) SBEI HPE MSMSU n.a. AI. Evdokimov of RMPH, Moscow; (2) SRI of General Pathology and Pathophysiology, Moscow
Diseases accompanied by inflammatory changes in the broncho-pulmonary system often have a different etiology, but the formation of the inflammation is caused by a common pathogenetic component - an imbalance of cellular and humoral Th1- Th2-mediated immunity response with undoubted integration of macrophages in the process. Understanding of the features of the phenotyping of macrophages in bronchial asthma, gastroesophageal reflux disease and their combination on the M1 and M2 phenotype and the role of surfactant protein D in this process can facilitate the individualization of therapy. The data on the cellular and molecular mechanisms of formation of inflammation in the broncho-pulmonary system in comorbid states will allow to identify the one of the promising new approaches to pathogenetic therapy of diseases at the early stages of the inflammatory response and correct the balance of M1/M2 macrophage phenotypes through their microenvironment factors.

Введение

Достижения последнего десятилетия в области молекулярной и клеточной биологии открывают широкие перспективы для создания принципиально новых и эффективных биомедицинских технологий, позволяющих решать проблемы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов, прежде всего коморбидных состояний, с учетом новых доказательных данных. За последние годы частой клинической ситуацией стало сочетание бронхиальной астмы (БА) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1, 2], что определяет высокую распространенность симптомов ГЭРБ среди больных БА, взаимное влияние этих патологических состояний друг на друга [1] и рост числа их тяжелых форм. Известно, что ГЭРБ может не только проявляться симптомами поражения пищевода, но и служить причиной различных внепищеводных проявлений [2]. Бронхиальная астма и ГЭРБ имеют разную этиологию, однако формирование воспаления в бронхо-легочной системе при данных состояниях [3, 4] обусловлено общим патогенетическим компонентом – нарушением иммунного ответа в форме дисбаланса между клеточным Th1- и гуморальным Th2-звеньями иммунитета [5]. Поэтому углубленное изучение клеточных патогенетических механизмов развития данных заболеваний имеет высокую научную и практическую значимость.

Важную роль в патогенезе заболеваний с воспалительным компонентом в бронхо-легочной системе играют альвеолярные макрофаги (АМ) М1- и М2-фенотипов, а одним из ключевых регуляторов функций АМ является сурфактантный белок D (SP-D) [6, 7]. Макрофаги М1- и М2-фенотипов в зависимости от факторов микроокружения способны изменять свой фенотип [8], т.е. обладают фенотипической пластичностью. Мультифункциональная структура белка позволяет SP-D выступать в качестве бивалентного фактора контроля фенотипа макрофагов и определять двойственность иммунного ответа, обеспечивая возможность активации иммунного ответа провоспалительной или противовоспалительной направленности. Уровень SP-D и его олигомерный состав изменяются при различных заболеваниях легких, в связи с чем белок может быть использован не только как маркер повреждения легких, но и как агент воздействия на патогенетические звенья воспалительной реакции.

Несмотря на существующие методы терапии заболеваний бронхо-легочной системы, не всегда достигается необходимый эффект от проводимой терапии и улучшение прогноза пациентов, страдающих заболеваниями с воспалительным компонентом, хотя методы терапии и основываются на общепринятых принципах комплексности и преемственности лечения больных. Поэтому чрезвычайно актуальным и приоритетным направлением представляется проблема персонализации к подходов терапии с учетом клеточно-молекулярных механизмов формирования воспалительной реакции, а именно фенотипической пластичности макрофагов, позволяющих достигать определенного баланса М1-/М2-фенотипов макрофагов через факторы микроокружения, прежде всего SP-D.

Цель работы состояла в изучении и оценке клеточных и молекулярных механизмов формирования воспалительного компонента в бронхо-легочной системе при ГЭРБ, БА и их сочетании по анализу функционального фенотипа АМ и роли SP-D соответственно.

Материал и методы

Характеристика групп обследуемых

В исследовании использован биологический материал 56 человек, из которых у 46 по результатам проведения фибробронхоскопии (ФБС) выявлен воспалительный компонент в бронхо-легочной системе при БА, ГЭРБ и их сочетании, и 10 практически здоровых обследуемых – контрольная группа.

В группы исследования вошли больные БА персистирующего течения (n=15, 48,2±3,3 года), ГЭРБ (n=15, 46,4±4,2 года), их сочетанием (n=16, 49,3±3,6 года).

В исследование включены лица мужского и женского пола в возрасте 18–70 лет, некурящие, с установленными диагнозами: персистирующей БА (в соответствии с рекомендациями Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы, GINA, 2011) [9], ГЭРБ (диагностические критерии в соответствии с клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации – РГА) [10], сочетанной патологией ГЭРБ и БА, все пациенты в стадии неполного медикаментозного контроля (сохранение респираторных симптомов на фоне терапии) на момент включения в исследование; с подтвержденными при ФБС воспалительными изменениями бронхо-легочной системы. У пациентов группы сочетанной патологии БА и ГЭРБ в 80% случаев первично была диагностирована БА, а при проведении дополнительных методов обследования выявлена ГЭРБ. Диагнозы были установлены на основании клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования в соответствии с принятыми диагностическими критериями. Все обследуемые перед проведением инвазивных процедур ФБС и эзофагогастродуоденоскопии подписывали форму информированного согласия. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Группу контроля составили клинически здоровые добровольцы в возрасте 18–62 лет, мужского и женского пола без патологии органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и наличия других критериев исключения; не применявшие гормональные препараты в течение 6 месяцев до включения в исследование.

В исследование не включались пациенты с наличием в анамнезе острых сердечно-сосудистых событий, недостаточности кровообращения IIБ–III стадий, жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, неконтролируемой артериальной гипертензии, дыхательной недостаточности III ст., онкологических заболеваний, туберкулеза, острых инфекционных заболеваний, заболеваний соединительной ткани с изменениями функции дыхательной системы, заболеваний крови, сахарного диабета, беременные или кормящие грудью.

Терапия пациентов группы исследования соответствовала клиническому статусу и симптоматике. В группе БА объем терапии пациентов основывался на клиническом течении заболевания и существующих стандартах терапии в зависимости от тяжести течения БА. Пациенты с БА персистирующего течения получали ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в средних дозах 800–1500 мкг в пересчете на беклометазона дипропионат и β2-агонисты пролонгированного действия.

Больным ГЭРБ проведена терапия антисекреторными средствами – блокаторами протонной помпы (омепразол, 20–40 мг/сут). При сочетанной патологии БА и ГЭРБ больные получали ИГКС в средних дозах 800–1500 мкг в пересчете на беклометазона дипропионат, β2-агонисты пролонгированного действия (базисная терапия БА), блокаторы протонной помпы (20–40 мг омепразола в сутки) для поддерживающей терапии ГЭРБ.

Методики, использованные при проведении экспериментов in vitro

Выделение АМ. Альвеолярные макрофаги были выделены из бронхо-альвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) мышей, больных и клинически здоровых лиц. Для получения БАЛЖ у мышей в легкие через внутритрахеальный катетер 4 раза вводилось по 1 мл стерильного фосфатного буфера с температурой +37°С [11]. Альвеолярные макрофаги больных и клинически здоровых лиц были выделены из БАЛЖ, полученной в результате проведенной фибробронхоскопии [12]. Полученная БАЛЖ центрифугировалась (Heraeus-biofuge primo R, Германия) 4 минуты при 1000 об/мин. Клеточный осадок ресуспендировали в 1 мл среды RPMI 1640 с доведением концентрации клеток в питательной среде RPMI 1640 до 1∙106/мл [13]. Одновременно с подсчетом количества клеток в камере Горяева производилось определение жизнеспособности АМ методом исключения красителя трипанового синего.

Культивирование АМ. Альвеолярные макрофаги в стерильных условиях помещались в лунки стерильных культуральных планшетов из расчета 0,5 млн макрофагов на 1 лунку 48-луночного планшета. Планшеты с АМ для культивирования помещались в СО2 инкубатор (Sanyo, Япония) при 37°С и 5% СО2. Через час культивирования во всех лунках с АМ производилась замена среды на следующую комбинацию: 0,5 мл RPMI 1640+сыворотка (FBS, 10%)+антибиотик (пенициллин/стрептомицин, 100 ЕД/мл/100 мкг/мл).

Планшеты вновь помещались в инкубатор при +37°С и 5% СО2 на 24 часа. Оценка клеточного компонента формирования воспалительной реакции в бронхо-легочной системе проводилась с учетом фенотипа макрофагов, определенного по рецепторной и секреторной характеристикам.

Определение поверхностных макрофагальных маркеров проводилось на проточном цитофлуориметре (Beckman Coulter FC500, США) после исходного выделения АМ, а также после процедуры репрограммирования клеток. Использованы моноклональные антитела к CD80, CD25, CD163, CD206 (Beckman Coulter; BD Pharmingen для CD163) [8]. Подготовка проб макрофагов для анализа проводилась по инструкциям производителя. Оценивали процентное содержание маркеров М1- и М2-фенотипов среди всех выделенных макрофагов у конкретного пациента.

Анализ секреторной характеристики фенотипа макрофагов проводился по продукции макрофагальных цитокинов. Уровень цитокинов в БАЛЖ и в культуральной среде после репрограммирования АМ экспериментальных животных, больных и клинически здоровых лиц оценивался методом проточной цитофлуорометрии (Вeckman Coulter FC500, США), набором для мультиплексного определения 10 цитокинов (BMS820FF) мыши и набором для мультиплексного определения 11 цитокинов (BMS810FF) человека в соответствии с инструкциями производителя. Анализ полученных данных проведен лицензированной программой разработчика FlowCytomix Pro ver. 3.0. Анализ молекулярного компонента формирования воспалительной реакции в бронхо-легочной системе проведен по определению качественного и количественного состава SP-D в БАЛЖ.

Уровень SP-D в БАЛЖ определен методом иммуноферментного анализа ELISA (BioVendor, кат. № 194-0591).

Результаты представлены с учетом уровня содержания общего белка в БАЛЖ пациентов, определенного методом Брэдфорда [14]. Качественный олигомерный состав SP-D в БАЛЖ оценен методом Вестерн-блот анализа на трис-ацетатных гелях (Invitrogen NuPAGE, cat# EA03752BOX) с помощью антител против SP-D, предоставленных Пенсильванским университетом (США).

Статистический анализ проведен программой Statistica 8.0 (Statsoft). Данные представлены в виде средних значений полученных показателей (М) и их ошибок (±m). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты

Изучение клеточных механизмов формирования воспалительной реакции в бронхо-легочной системе у пациентов с ГЭРБ, БА и при коморбидном состоянии проведено на основании анализа фенотипа АМ, выделенных из БАЛЖ пациентов. Оценка фенотипа АМ in vitro выполнена по следующим стандартным критериям фенотипа макрофагов: рецепторный – содержание на поверхности клеток макрофагальных СD маркеров М1- и М2-фенотипа, секреторный – продукция цитокинов макрофагами.

По результатам исследования у пациентов ГЭРБ было выявлено смещение баланса М1-/М2-фенотипов АМ в сторону М1-фенотипа. По сравнению с клинически здоровыми лицами на АМ при ГЭРБ достоверно возрастало содержание маркеров М1-фенотипа: СD80 – в 3,25 раза, и снижалось содержание М2-маркера: CD206 – в 1,21 раза (табл. 1).

При анализе продукции цитокинов в культуре АМ больных ГЭРБ по сравнению со здоровыми выявлено наиболее значимое увеличение уровня таких М1-цитокинов, как IL-8 (в 13,8 раза), TNF-β (в 1,6 раза) и бивалентных М1-/М2-цитокинов – IL-6 (в 5,7 раза) и IL-2 (в 1,6 раза) (табл. 2).

При БА анализ указанных критериев фенотипа и сравнение с клинически здоровыми лицами выявили смещение М1-/М2-фенотипов АМ в сторону М2. Наличие дисбаланса М1-/М2-фенотипов и его выраженность подтверждены увеличением содержания М2 поверхностных маркеров по сравнению с клинически здоровыми лицами: CD163 – в 2,00 и CD206 – в 1,32 раза, а также снижением содержания М1-маркеров: CD25 в 1,19 и CD80 в 1,13 раза (табл. 1). Изменения М1 и М2 цитокинового профиля по сравнению с клинически здоровыми лицами в БАЛЖ при БА носили разнонаправленный характер. Наиболее значимо по сравнению с клинически здоровыми лицами был повышен уровень М1 цитокина IL-8 (в 11 раз), но при этом суммарно уровень продукции антивоспалительных М2-цитокинов был достоверно выше, чем в группе здоровых: IL-4 – в 2,4, IL-10 – в 2,2 раза, а также отмечена тенденция к увеличению продукции бивалетных М1-/М2-цитокинов IL-2 и IL-6, более выраженная для IL-6 (табл. 2).

Дисбаланс М1-/М2-фенотипов АМ выявлен также при сочетании ГЭРБ и БА: по сравнению с клинически здоровыми лицами содержание АМ, имеющих маркеры М1-фенотипа, возросло на 16%, маркеры М2-фенотипа – на 79% (табл. 1). При сочетании ГЭРБ и БА по сравнению с клинически здоровыми отмечено преимущественное повышение уровня продукции М1-цитокинов (IL-1β, IL-8, IL-12p70, TNF-β) макрофагами, при этом наиболее значимое повышение продукции было характерно для IL-8 (в 3,7 раза), а также увеличение продукции бивалентных цитокинов М1/М2 с более выраженными изменениями продукции IL-2 по сравнению как со здоровыми лицами, так и с пациентами БА (в 1,4 раза соответственно). Кроме того, продукция таких М2-цитокинов, как IL-5 и IL-10, в группе сочетанной патологии наряду с пациентами с изолированной БА была повышена относительно здоровых лиц (табл. 2).

Сопоставление полученных результатов при оценке основных критериев фенотипа АМ при сочетанной патологии с больными ГЭРБ и больными БА свидетельствует о том, что присоединение ГЭРБ достоверно смещает фенотип макрофагов у пациентов с БА в сторону М1, что отражается увеличением CD25 и CD80 на АМ в 1,08 и 1,93 раза, а также изменением продукции цитокинов макрофагами в сторону увеличения уровня М1-цитокинов соответственно. Эти данные позволяют предположить, что более тяжелое течение БА при ее сочетании с ГЭРБ может быть обусловлено именно сдвигом фенотипа макрофагов в сторону провоспалительного М1-фенотипа и, соответственно, усилением выраженности воспаления в бронхо-легочной системе.

Анализ молекулярных механизмов трансформации фенотипа макрофагов при БА, ГЭРБ и их сочетании основывался на количественной и качественной оценке содержания сурфактантного белка D в БАЛЖ пациентов и был сопоставлен с результатами клинически здоровых лиц.

По сравнению со здоровыми лицами наибольшее снижение уровня SP-D в БАЛЖ определялось при ГЭРБ (в 3,4 раза), при сочетанной патологии уровень SP-D в БАЛЖ был ниже в 1,3 раза, а при БА уровень SP-D в БАЛЖ значимо превышал показатели клинически здоровых лиц (табл. 3). Кроме того, уровень SP-D в БАЛЖ при сочетанной патологии был в 2,7 раза выше, чем при ГЭРБ, но в 1,8 раза ниже, чем при БА. Полученные данные позволяют предположить, что присоединение ГЭРБ к БА приводит к снижению уровня SP-D в БАЛЖ.

При ГЭРБ и сочетанной патологии выявлены существенные нарушения олигомерного состава SP-D в БАЛЖ по сравнению со здоровыми лицами – в БАЛЖ при данных нозологиях отсутствовали тримерные и додекамерные формы белка (табл. 3). Анализ распределения олигомерных форм SP-D в БАЛЖ показал, что присоединение ГЭРБ к БА приводит к исчезновению в БАЛЖ тримерных и додекамерных форм SP-D по сравнению с БА (табл. 3).

Выраженное изменение олигомерного состава SP-D и его уровня при ГЭРБ и сочетанной патологии предопределяют изменения взаимодействия белка с АМ на рецепторном уровне и провоспалительную направленность его действия, что было подтверждено в ходе исследования при исходном определении фенотипов АМ и формировании дисбаланса М1-/М2-фенотипов при ГЭРБ и сочетанной патологии.

Обсуждение

Сохраняющийся рост заболеваемости населения болезнями органов дыхания, увеличение инвалидизации и преждевременной смертности среди данной категории больных [15] по-прежнему определяют важность проблем патогенеза заболеваний бронхо-легочной системы и разработки новых подходов к их лечении. Нередко течение заболеваний легких осложняется присоединением таковых других систем и органов. Особенно высока распространенность симптомов ГЭРБ среди больных БА, патологические состояния при этих заболеваниях имеют взаимное влияние друг на друга [1] и приводят к росту числа наиболее тяжелых форм. Данные заболевания имеют различную этиологию, однако в их развитии присутствует схожий патогенетический компонент: воспаление в бронхо-легочной системе [3, 4] и с учетом результатов исследований последних лет нарушение иммунного ответа в форме дисбаланса между клеточным Th1- и гуморальным Th2-звеньями иммунного ответа [5, 16].

Полученные данные в проведенном исследовании по изучению функциональных фенотипов АМ при ГЭРБ, БА и коморбидном состоянии – сочетании ГЭРБ и БА, а также проведенный анализ молекулярного механизма трансформации фенотипа макрофагов при указанных состояниях представляются чрезвычайно актуальными и могут быть основой для разработки приоритетных направлений в терапии заболеваний с учетом патогенетических механизмов, непосредственно направленных на коррекцию дисбаланса Th1-/Th2-звеньев иммунного ответа, через воздействие на начальные звенья формирования воспалительной реакции, что позволило бы достичь определенного баланса М1-/М2-фенотипов макрофагов через факторы микроокружения.

Установлено, что у больных ГЭРБ по сравнению с клинически здоровыми лицами дисбаланс М1- и М2-фенотипов АМ наиболее выражен в изменении содержания маркеров М1-фенотипа, а также изменении секреторной активности АМ, о чем свидетельствует изменение уровня продукции М1-/М2-цитокинов. При БА установлено увеличение содержания маркеров М2-фенотипа при незначительных изменениях содержания CD25 и CD80, а также увеличение продукции макрофагами М2-цитокинов, что согласуется с данными других исследователей о развитии иммунного ответа по Th2-типу при БА [17]. Полученные данные в проведенном исследовании указывают на причину развития иммунного ответа при БА по Th2-типу. Очевидно, это связано с тем, что при БА макрофаги имеют преимущественно М2-фенотип, запускающий Th2-адаптивный иммунный ответ [17]. Мы также можем предположить, что более тяжелый характер течения БА при ее сочетании с ГЭРБ обусловлен сдвигом фенотипа макрофагов в сторону провоспалительного М1-фенотипа и, соответственно, усилением воспаления. Усиление воспалительного процесса в легких действительно характерно для обострения БА [18]. Сочетанная патология ГЭРБ и БА характеризуется дисбалансом М1-/М2-фенотипов АМ, что проявляется в снижении содержания поверхностных М1-маркеров на 16% и повышении М2-маркеров на 79% по сравнению с клинически здоровыми лицами. При сочетании ГЭРБ и БА с применением базисной терапии ИГКС по сравнению с клинически здоровыми лицами изменяется и секреторная активность альвеолярных макрофагов, что выражается в измененном цитокиновом профиле с увеличением уровня продукции М1-цитокинов при сохраняющихся повышенных уровнях ряда М2-цитокинов.

При проведении фенотипирования макрофагов возникает один значимый вопрос: почему популяция макрофагов, полученная от одного больного, из одной порции БАЛЖ гетерогенна, т.е. содержит как М1-, так и М2-фенотипы, а не является монофенотипической? Отвечая на этот вопрос, можно предположить следующие причины. Во-первых, микроокружение АМ, которое определяет фенотип этих клеток, в разных участках бронхо-альвеолярного дерева различается, и этому действительно есть подтверждение [19]. Во-вторых, в процессе выполнения своих функций макрофаг постоянно меняет свой фенотип (фенотипический континуум) [20].

С учетом этого становится понятно, что в БАЛЖ содержатся макрофаги на разных стадиях фенотипической дифференцировки. И наконец, в третьих, в условиях культуры клеток макрофаги, находящиеся в кластерах, имеют округлую форму (морфологический критерий фенотипа макрофагов), т.е. имеют М1-фенотип, тогда как изолированно сидящие на пластике макрофаги обладают расплющенной формой (морфологический критерий фенотипа макрофагов), т.е. имеют М2-фенотип. Не исключено, что межклеточные контакты также могут играть роль в приобретении макрофагом того или иного фенотипа. Можно предположить, что в легких макрофаги также имеют различный характер расселения: одиночный или групповой, и тогда гетерогенность фенотипа макрофагов может быть обусловлена и этим фактором.

Не исключено, что различный характер морфологических изменений легких при развитии ГЭРБ, БА и сочетанной патологии может определять специфические особенности расселения макрофагов, что также способно вносить вклад в вариантность трансформации фенотипа макрофагов при этих заболеваниях. Действительно, анализ работ P.B. Bitterman et al., D.A. Campbell et al., F. Krombach et al., A. Pforte et al. [21, 22, 23] показывает, что при различных видах патологии легких происходит существенное изменение расселения АМ.

В настоящей работе проанализирована роль не только клеточных, но и молекулярных механизмов формирования воспалительной реакции в бронхо-легочной системе. Установлено, что компоненты микроокружения в достаточной мере способны влиять на фенотип иммунных клеток. В качестве компонента микроокружения АМ рассматривался сурфактантный белок D (SP-D). Известно, что, находясь в мономерной форме, SP-D может способствовать программированию макрофагов на М1-фенотип, а в мультимерной – на М2 [6].

Показаны изменение и различия олигомерного состава SP-D в группах больных ГЭРБ, БА и их сочетанием относительно здоровых лиц. При изученных заболеваниях с воспалительным компонентом в бронхо-легочной системе количественное содержание SP-D в БАЛЖ изменяется различным образом. Прежде всего это может быть объяснено различным морфологическим субстратом формирования поражения легких при указанных нозологических формах. Выявленные изменения олигомерного состава SP-D как одного из ведущих молекулярных факторов, влияющих на процесс фенотипирования макрофагов, позволяют конкретизировать важные клеточные и молекулярные звенья в концепции воспалительного ответа в бронхо-легочной системе и иммунного ответа в целом при данной патологии.

Локальные изменения качественного и количественного состава SP-D при заболеваниях с воспалительным поражением бронхо-легочной системы могут быть использованы в качестве дополнительных критериев диагностики заболеваний и при оценке тяжести клинического течения заболеваний у больных с поражением бронхо-легочной системы.

Заключение

Таким образом, ключевые особенности клеточно-молекулярного механизма формирования воспаления при ГЭРБ, БА и их сочетании обусловлены:

Смещением баланса фенотипов АМ при ГЭРБ в сторону М1-, при БА – в сторону М2-фенотипов по сравнению со здоровыми лицами. Сочетание ГЭРБ и БА характеризуется увеличением количества клеток с маркерами М1-фенотипа на 16%, а с маркерами М2-фенотипа – на 79% по сравнению с клинически здоровыми лицами.

Нарушением молекулярных механизмов фенотипирования АМ и последующим формированием «порочного круга» воспалительных изменений бронхо-легочного дерева, о чем свидетельствует изменение количественного и прежде всего олигомерного состояния SP-D при присоединении ГЭРБ к БА.

Полученные данные раскрывают новые аспекты клеточно-молекулярных механизмов формирования воспаления и новые мишени в персонифицированной терапии при ГЭРБ, БА и их сочетании.


About the Autors


S.V. Lyamina – MD, Prof. at the Department of Pathological Physiology, Associate Professor at the Department of Propaedeutics of Internal Diseases and Gastroenterology SBEI HPE MSMSU n.a. AI. Evdokimov of RMPH
I.V. Mayev - MD, Corresponding Member of RAS, Prof., Honored Scientist of Russia, Honored Doctor of the Russian Federation, Vice President for Academic Affairs, Head of the Department of Propedeutics of Internal Diseases and Gastroenterology SBEI HPE MSMSU n.a. A.I. Evdokimov of RMPH
G.L. Yurenev – MD, Prof. at the Department of Propedeutics of Internal Diseases and Gastroenterology SBEI HPE MSMSU n.a. A.I. Evdokimov of RMPH
I.Yu. Malyshev – MD, Prof., Head of the Department of Pathological Physiology, Head of the Laboratory of Cellular Biotechnology SBEI HPE MSMSU n.a. A.I. Evdokimov of RMPH, Head of Laboratory of regulatory mechanisms of adaptation SRI of General Pathology and Pathophysiology


Similar Articles


Бионика Медиа