ROTAVIRUS INFECTION IN CHILDREN OF KRASNOYARSK REGION: FIRST STEPS TO REDUCE THE INCIDENCE


G.P. Martynova, A,G, Yuzhakova, I.A. Solovieva, A.P. Tretyakov

SBEI HPE Krasnoyarsk State Medical University n.a. Prof. V.F.Voyno-Yasenetsky of RMH, Krasnoyarsk; RSBHCI Krasnoyarsk regional center of maternal and child health №2, Krasnoyarsk
In the etiological structure of intestinal infections, rotavirus infection (RVI) continues to hold a leading position. The disease is highly contagious, mainly affecting the young children, with a variety of clinical forms and variants of the course, and with a risk for development of poor outcomes and consequences, including virus carrying and chronic gastropatology. At present time, vaccination is the only mechanism for reducing the RVI incidence. The article presents the first results of the implementation of RVI vaccination programs in one of the industrial cities of the Krasnoyarsk Region - Achinsk.

Ротавирусная инфекция (РВИ) характеризуется мировым распространением с развитием интенсивного эпидемического процесса – от регистрации спорадических случаев до вспышечной заболеваемости [1]. Высокий уровень заболеваемости поддерживается устойчивостью возбудителя к факторам окружающей среды, высокой контагиозностью, множеством путей передачи инфекции, широкой распространенностью бессимптомного вирусоносительства среди детей и взрослых, в т.ч. в постинфекционный период [2, 3].

Известно, что ротавирус (РВ) является ведущей причиной гастроэнтеритов у детей в возрасте до 5 лет в странах как с низким, так и с высоким уровнем экономического развития. При этом каждый ребенок до 5 лет успевает перенести от двух до пяти и даже более эпизодов заболевания с широким спектром клинических проявлений – от бессимптомного носительства и легких форм до развития тяжелых, осложненных вариантов болезни [4–6]. Разницу составляет лишь высокий уровень смертности от РВИ, наиболее характерный для развивающихся государств и достигающий почти 82% от всех смертельных случаев на планете. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в довакцинальный период от тяжелых гастроэнтеритов ротавирусной этиологии ежегодно погибали до 527 тыс. человек, из них 440 тыс. детей младше пяти лет [7].

РВИ является одной из основных причин внутрибольничного инфицирования, особенно среди новорожденных и больных раннего возраста, составляя в разные сезоны от 31 до 87%. Внутрибольничному инфицированию способствуют длительность пребывания больных в стационаре, скученность в палатах; существенную роль в передаче инфекции играет медицинский персонал учреждений [8–10].

Учитывая повсеместное распространение РВИ, ее высокую контагиозность с преимуществом поражения детей раннего возраста, отсутствие средств этиотропной терапии, недостаточную эффективность неспецифических мер профилактики, единственным наиболее эффективным методом контроля заболеваемости на современном этапе признается вакцинация [9]. ВОЗ настоятельно предлагает включить вакцинацию против РВИ в национальные программы иммунизации всех стран мира с максимальным охватом вакцинируемых. Только универсальная массовая вакцинация может привести к снижению заболеваемости, вакцинация групп риска не несет значительной пользы для здравоохранения.

Согласно рекомендациям ВОЗ и Европейского общества по инфекционным болезням у детей (ESPID), введение первой дозы ротавирусной вакцины должно происходить как можно раньше (до достижения ребенком 6-недельного возраста) одновременно с вакцинами против дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС), индуцируя защиту от естественного инфицирования, тем самым предотвращая развитие тяжелых форм и осложнений у здоровых детей [10, 11].

Существующие в настоящее время вакцины представляют собой препараты для приема внутрь, содержащие живые аттенуированные штаммы РВ человеческого или животного происхождения, репликация которых происходит в тонком кишечнике человека. На международном рынке используются две пероральные ротавирусные вакцины – моновалентная (RV1) Ротарикс (Rotarix; GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Бельгия) и пентавалентная (RV5) РотаТек (RotaTeq; Merck& Co. Inc,, West Point, РА, США).

В мировой практике накоплен большой опыт применения пентавалетной ротавирусной вакцины (ПВРВВ), подтверждена ее иммунологическая и клиническая эффективность [12–14]. При этом вакцинация не только приводит к снижению уровня заболеваемости РВИ в целом, но и защищает от тяжелых форм заболевания, что неоднократно доказано в ходе многочисленных клинических исследований. Согласно данным американских ученых, после начала массовой иммунизации против РВИ эффективность ПВРВВ в профилактике ротавирусного гастроэнтерита (РВГЭ) любой тяжести составила 68–75%, а в отношении тяжелой формы – 100% Уровень госпитализации пациентов с тяжелыми и среднетяжелыми формами РВГЭ также снизился на 86% [12].

В европейских странах вакцинация против РВИ снизила частоту тяжелых форм РВГЭ на 81–100%, РВИ любой тяжести – на 68–87%. Частота обращений детей раннего возраста в отделения неотложной помощи снизилась на 94%, госпитализации – на 96%, обращений в поликлиники – на 86%. Исследование случай–контроль показало, что введение трех доз ПВРВВ дает защиту от РВГЭ в 100% случаев, двух доз – в 81%, одной дозы в 69% случаев [13].

Необходимо отметить, что достижение широкого охвата вакцинацией способствует снижению заболеваемости не только в группах вакцинируемых, но и у детей более старшего возраста, не подлежащих вакцинации, и даже среди взрослого населения на 48,4%, что свидетельствует о развитии популяционного иммунитета [14, 15].

Накопленные данные о безопасности и эффективности вакцинации послужили основанием для разработки экспертами ВОЗ совместно с ЮНИСЕФ Комплексного глобального плана действий по профилактике и контролю инфекционных заболеваний, одной из целей которого является максимальное снижение детской смертности от диареи до 2025 г., что возможно при обеспечении всеобщего охвата иммунизацией против РВИ [16].

По данным на 1 января 2016 г., вакцинация против РВИ внедрена в национальные программы иммунизации 83 стран мира. В 2016 г. организовать вакцинацию планируют еще 8 стран [17, 18].

В Российской Федерации (РФ) только за последние 15 лет показатель заболеваемости РВИ увеличился более чем в 10 раз (с 3,2 на 100 тыс. населения в 1993 г. до 74,95 в 2014-м). Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в России в разные периоды, показали, что РВ служит причиной 44–47% случаев гастроэнтеритов у детей до 5 лет, госпитализированных в стационар, и 31% амбулаторных обращений к врачу по поводу гастроэнтерита, достигая в некоторых регионах РФ 75% [19].

Российские эксперты оценили затраты на 1 случай РВИ в 17 394 руб. [20, 21]. Ежегодная вакцинация 95% новорожденных позволит снизить затраты, обусловленные заболеванием, на 45,31 млрд руб., из них 18,98 млрд. руб. – затраты на амбулаторные случаи заболевания, 26,33 млрд. руб. – на случаи, потребовавшие госпитализации [22].

Первого октября 2012 г. в РФ зарегистрирована живая пероральная пентавалентная вакцина, РотаТек, содержащая пять живых реассортантных штаммов РВ. После полного курса вакцинации ПВРВВ у 92,5–100% вакцинированных в сыворотке крови наблюдается значительное повышение уровня нейтрализующих иммуноглобулинов класса А ко всем пяти капсидным белкам РВ человека, содержащихся в реассортантах вакцины (G1, G2, G3, G4и Р1А [8]), соответствующих циркулирующим в России серотипам, что в свою очередь позволяет контролировать заболеваемость РВИ [23, 24].

Реалии настоящего времени позволили включить вакцинацию против РВИ в Национальный календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям [25]. Кроме того, благодаря региональным программам ряд российских территорий, в т.ч. и Красноярский край, включили иммунизацию против РВИ в региональные календари профилактических прививок.

Членами Экспертного совета «Вакцинопрофилактика ротавирусной инфекции – вклад в снижение заболеваемости острыми кишечными инфекциями в Красноярском крае», который состоялся 25 ноября 2013 г. в Красноярске, было принято решение о проведении пилотного проекта по иммунизации против РВИ в одном из промышленных городов края – Ачинске, где благодаря сотрудничеству с Открытым акционерным обществом «РУСАЛ Ачинск», в рамках благотворительной акции было приобретено 3000 доз живой пероральной пентавалентной вакцины РотаТек (ПВРВВ).

Красноярский край – это регион со стабильно высокой заболеваемостью кишечными инфекциями [26]. Динамика многолетней заболеваемости острыми кишечными инфекциями характеризуется циклическими колебаниями с интервалом 3–4 года и тенденцией к увеличению. В 2015 г. было зарегистрировано 17 724 случая острых кишечных инфекций, показатель заболеваемости составил 620,0 на 100 тыс. населения, что на 9,1% выше уровня 2014 г. (563,4 на 100 тыс. населения; рис. 1). Несмотря на низкий уровень этиологической расшифровки в группе кишечных инфекций установленной этиологии, вирусные диареи занимают 61,7%, среди которых 88,0% обусловлено РВ. Динамика многолетней заболеваемости РВИ имеет выраженную тенденцию к росту, показатель заболеваемости с 2007 г. вырос в 11,5 раз и составил в 2015 г. 61,2 на 100 тыс. населения (рис. 2).

Активность эпидемического процесса поддерживается в основном за счет детского населения, доля которого в возрастной структуре заболевших в 2015 г. составила 97,4%. При этом особенно уязвимы дети раннего возраста, наиболее высокие показатели заболеваемости РВГЭ отмечаются в возрастных группах от 0 до 1 года (1115,2 на 100 тыс. населения) и 1–2 лет (1043,7 на 100 тыс. населения).

Многолетняя динамика заболеваемости кишечными инфекциями в Ачинске Красноярского края характеризуется периодами спада и подъема, в целом показатель заболеваемости не превышает средний по Красноярскому краю (рис. 3). Несмотря на низкий уровень этиологической расшифровки с доминированием кишечных инфекций неустановленной этиологии (80,3%), показатель заболеваемости РВИ в Ачинске в период с 2010 по 2014 г. вырос в 4,3 раза: с 7,1 на 100 тыс. населения в 2010 г. до 30,3 на 100 тыс. населения в 2014 г. Удельный вес РВИ в структуре вирусных диарей увеличился с 29,2% в 2010 г. до 95,0% в 2015-м.

В целом по краю РВИ регистрируются во всех возрастных группах с преимущественным поражением детей от 0 до 1 года (46,7%) и 1–2 лет (30,0%). С возрастом восприимчивость к РВИ снижается, составляя у пациентов 2–3 и 3–5 лет 14,4 и 8,9% соответственно. Обращает на себя внимание не только частота РВГЭ среди детей первых двух лет жизни, но и его тяжесть, чаще всего обусловленная развитием кишечного эксикоза I–II и даже III cтепеней, гиповолемического шока, ацетонемического синдрома.

Согласно проведенному нами анализу, удельный вес тяжелых форм РВИ среди больных, госпитализированных в стационар в возрасте от 0 до 1 года, составил 48,6%, 1–2 лет – 27,0% , 2–3 лет – 18,9% и только 5,4% – у детей 3–5 лет [27].

Иммунизация детей Ачинска ПВРВВ началась 29.06.2015 и была организована в трех детских поликлинических объединениях на основании приказа главного врача КГБУЗ «Ачинская межрайонная детская больница» № 231-осн от 02.07.2015, в соответствии с действующими санитарными нормами и правилами по организации и проведению вакцинопрофилактики. В рамках пилотного проекта планируется иммунизировать 1000 детей, что составит 70,0% от когорты новорожденных Ачинска.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ и инструкцией по медицинскому применению пероральной ПВРВВ, курс вакцинации состоит из трех доз препарата с интервалом между введениями от 4 до 10 недель. Первую дозу ПВРВВ вводят детям в возрасте от 8 до 12 недель, что обеспечивает максимальную безопасность пациенту. Все три дозы рекомендуется вводить до достижения ребенком возраста 32 недель.

За период с июля 2015 по апрель 2016 г. полный курс вакцинации (V3) получили 616 человек: V1 – 910, V2 – 759, V3 – 616 человек. Таким образом, первую дозу ПВРВВ дети получают преимущественно в 2 месяца – 673 (73,9 %) ребенка, вторую дозу – в 3 месяца – 480 (63,2%) человек и завершают курс вакцинации в большинстве случаев к 5 месяцам – 240 (38,9%) человек (табл. 1).

Вакцинация ПВРВВ проводится как самостоятельно, так и одновременно (в один день) с любыми вакцинами Национального календаря профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям, кроме вакцины БЦЖ/БЦЖ-м. Известно, что одновременное введение нескольких вакцин, в т.ч. оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ), с ПВРВВ не влияет на выработку иммунного ответа.

Первая доза ПВРВВ в 51,5% случаев (469 человек) вводилась одновременно с ПКВ13. Получение второй дозы в 69,6% (528 человек) сочеталось с вакциной АКДС и вакциной против полиомиелита. Третью дозу препарата дети получали преимущественно в комбинации с вакциной АКДС, вакцинами против полиомиелита и пневмококковой инфекции (ПКВ13) – 31,5% (194 человека).

В соответствии с международными требованиями при изучении безопасности вакцины учитывались любые симптомы и заболевания (побочные эффекты), развивающиеся в поствакцинальном периоде в течение 1 месяца.

С целью изучения безопасности препарата после приема каждой дозы вакцины за всеми детьми проводился тщательный контроль в виде наблюдения в течение первых 30 минут и далее через 7 дней в виде опроса.

Через 30 минут после введения ПВРВВ побочных эффектов не было отмечено ни в одном из случаев.

В течение последующих 7 дней частота побочных эффектов в целом составила 16,2% и распределилась следующим образом в порядке уменьшения частоты встречаемости: назофарингит – 6,6%, повышение температуры тела выше 38°С – 4,0%, беспокойство – 2,4%, диарея – 1,4%, вялость – 1,1%, инфекции верхних дыхательных путей – 0,7% (табл. 2).

Длительность побочных эффектов варьировалась от 1 дня при регистрации изменения температуры тела, беспокойства, вялости; симптомы назофарингита сохранялись 5–6 дней, инфекции верхних дыхательных путей – до 10 дней, диарея отмечалась в течение 2 дней.

Необходимо отметить, что при самостоятельном введении ПВРВВ побочных эффектов отмечено не было ни в одном из случаев. Не исключается, что зарегистрированные реакции организма являются следствием введения других вакцин, используемых совместно, либо являются случайно совпавшими по времени заболеваниями в поствакцинальном периоде.

Несмотря на короткий период наблюдения, уже сегодня можно говорить об эффективности вакцинации ПВРВВ. Сравнивая временной период июнь – декабрь 2015 г., когда началась вакцинация против РВИ, и аналогичный период 2014 г., можно отметить, что число госпитализаций по поводу кишечных инфекций среди детей в возрасте от 0 до 1 года снизилось в 1,4 раза, а в возрастной группе 1–3 года – в 2,1 раза (рис. 4). В целом, оценивая эффективность вакцинации, можно отметить снижение числа госпитализаций по поводу кишечных инфекций в стационар в 2015 г. среди детей в возрасте от 0 до 1 года в 1,6 раза по сравнению с аналогичным периодом 2014 г.

В возрастной группе детей 1–3 года, не подлежащих вакцинации, также отмечено снижение числа госпитализаций в 2015 г. в 1,1 раза (рис. 5). Кроме того, в аналогичные периоды времени отмечено некоторое снижение числа обращений за неотложной медицинской помощью по поводу острой диареи среди как детского, так и взрослого населения Ачинска.

Таким образом, оценивая первый опыт применения живой ПВРВВ для профилактики РВИ и подводя предварительные итоги вакцинации, которая началась во втором полугодии 2015 г среди когорты новорожденных промышленного Ачинска, можно отметить:

  1. Возможность комбинации ПВРВВ с другими вакцинами, используемыми в рамках Национального календаря профилактических прививок.
  2. Безопасность и хорошую переносимость ПВРВВ, отсутствие побочных эффектов при самостоятельном введении препарата.
  3. Первые положительные результаты, полученные от внедрения вакцинации ПВРВВ: снижение числа госпитализаций по поводу кишечных инфекций в инфекционное отделение как в группе вакцинируемых (от 0 до 1 года), так и среди детей 1–3 лет, не подлежащих вакцинации. Снижение числа обращений за неотложной медицинской помощью по поводу острой диареи среди как детского, так и взрослого населения.


About the Autors


G.P. Martynova – Doctor of Medical Sciences, Prof., Head of the Department of Pediatric Infectious Diseases with the course of PGE SBEI HPE Krasnoyarsk State Medical University n.a. Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky of RMH, Krasnoyarsk; tel. 8 (391) 224-32-95, e-mail: doc-martynova@yandex.ru


Similar Articles


Бионика Медиа