Результаты пятнадцатилетнего применения Магнерота у больных с пролапсом митрального клапана


Мартынов А.И., Акатова Е.В.

Представлены результаты 15-летнего наблюдения за 31 пациентом с пролапсом митрального клапана, регулярно принимающим Магнерот в дозе 1500 мг/сут 3-месячными курсами 2 раза в год. Выявлены особенности динамики клинической картины во взаимосвязи с фенотипической выраженностью дисплазии соединительной ткани, изменений электрокардиограммы, строения клапанного аппарата сердца, состояния вегетативного гомеостаза. Рассмотрены изменения уровня и суточного профиля артериального давления, тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. На фоне лечения, по данным ретроспективного анализа, отмечено значимое улучшение клинико-инструментальных показателей у всех обследованных пациентов. В результате регулярного применения магниевой соли оротовой кислоты у пациентов с пролапсом митрального клапана наблюдалось отчетливое улучшение качества жизни.

Введение

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) – наследственные нарушения мультифакториальной природы, объединенные в синдромы и фенотипы на основе общности внешних и/или висцеральных признаков и характеризующиеся многообразием клинических проявлений: от доброкачественных субклинических форм до развития полиорганной и полисистемной патологии с прогредиентным течением. Диспластические изменения могут быть обусловленными и воздействием экзогенных факторов: неблагоприятной экологической обстановки, неадекватного питания и стрессов. В формировании ДСТ доказанной считается роль нарушений магниевого обмена в организме [1].

Частота пролапса митрального клапана (ПМК) как варианта ДСТ варьируется в популяции в пределах от 1,8 до 38 % в зависимости от метода обследования, используемых критериев диагностики и обследуемого контингента [2, 3]. Среди пациентов с ПМК преобладают женщины, особенно в возрасте 20–29 лет, у мужчин ПМК чаще отмечается в 30–39 лет.

Вопрос о развитии разнообразных серьезных осложнений среди больных ПМК крайне актуален, т. к. это лица молодого и трудоспособного возраста. Самым грозным осложнением является внезапная смерть, частота которой составляет 1,9 : 10000 [4]. Этот показатель намного меньше смертности от других сердечно-сосудистых заболеваний, но с учетом высокой распространенности ПМК в популяции данная проблема является чрезвычайно важной [5]. В большинстве случаев внезапная смерть связана с предшествующей желудочковой тахикардией или с острой левожелудочковой недостаточностью вследствие разрыва хорд [6]. К факторам риска внезапной смерти при ПМК относят женский пол, гемодинамически значимую митральную регургитацию III–IV степеней, удлинение интервала QT, нарушения реполяризации, ЭхоКГ-критерии миксоматозной дегенерации створок митрального клапана, наличие в анамнезе синкопе, а также случаи внезапной смерти среди родственников [7].

Следующее место по степени тяжести занимают различные неврологические осложнения, особенно такие опасные, как преходящие нарушения мозгового кровообращения и ишемические инсульты. Установлено, что при ПМК частота ишемического инсульта составляет 2–5 %, а транзиторные ишемические атаки выявляют среди 20 % больных [8]. С другой стороны, у больных с ишемическим инсультом ПМК был обнаружен в 8,4–38,0 % случаев [9].

Считается, что причиной неврологических осложнений ПМК является тромбоэмболия миксоматозно измененных створок митрального клапана, которая служит основой формирования микро- и макротромбов и/или изменения системы гемостаза [10].

У 3,6–6,0 % пациентов с ПМК развивается инфекционный эндокардит, вероятно связанный с миксоматозной дегенерацией пролабирующих створок митрального клапана [11].

Установлено, что выраженность клинической симптоматики у пациентов с ПМК помимо дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС) зависит и от дефицита магния [12]. Отмечено, что дефицитом магния при ПМК обусловлены такие симптомы, как сердцебиение, боль в левой половине грудной клетки, парестезии и липотимия, выраженность которых существенно уменьшалась после лечения препаратами магния [13]. При ПМК гипомагниемия играет важную этиопатогенетическую роль в развитии аритмий сердца [14], особенно желудочковых экстрасистолий, и удлинении интервала QT [15], нейропсихических нарушений, утомляемости, депрессии [16], низкой толерантности к физической и эмоциональной нагрузке [14], тромбоэмболических осложнений [17]. В литературе имеются сведения о том, что дефицит магния способствует повышению уровня катехоламинов плазмы крови [18].

В настоящее время содержание магния определяют в биологических жидкостях (крови, моче), биопсийном материале (скелетной мускулатуре), волосах [19].

Термин “гипомагниемия” отражает уменьшение концентрации магния в плазме крови менее 0,7 ммоль/л [20]. Показано, что гипомагниемия у больных ПМК ассоциируется с повышенной экспрессией антигена Bw35 системы HLA, носители которого характеризуются патологическим ответом на вирус гриппа с низкой цитотоксичностью [21]. Отмечается обратно пропорциональная связь повышенного титра антител с концентрацией магния в эритроцитах. Доказано, что при ПМК на фоне дефицита магния повышена частота инфекционных заболеваний, возбудителем которых является Candida albicans [22]. Установлено, что наблюдаемый при ПМК дефицит магния приводит к повышению уровня гистамина в крови, обладающего иммуносупрессивным действием [23].

Материал и методы

В исследовании принял участие 31 пациент с ПМК, в т. ч. 18 мужчин (средний возраст – 39,4 ± 0,9 года) и 13 женщин (средний возраст – 38,9 ± 1,1 года), у которых выявлены выраженные фенотипические проявления ДСТ и которые в течение 15 лет регулярно принимали МагнеротR. Больные обследованы в начале исследования и через 15 лет наблюдения. Они предъявляли различные жалобы, при этом у них имелись симптомы, составляющие хотя бы 2 из 4 анализируемых синдромов (синдром вегетативной дистонии, сосудистые, геморрагические и психопатологические расстройства), и не менее 5 фенотипических маркеров ДСТ (повышенная растяжимость кожи, сколиоз, астенический тип конституции, воронкообразная деформация грудной клетки, признак большого пальца, синдром гипермобильности суставов, продольное и поперечное плоскостопие, признак запястья, миопия).

Критериями включения служили ранее диагностированный ПМК, понимание пациентом сути предстоящего исследования, наличие нарушений ритма, наличие артериальной гипертензии I стадии, I и II степеней, добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

У всех пациентов после клиникоинструментального обследования исключены органические заболевания внутренних органов, такие как ишемическая болезнь сердца, некоронарогенные заболевания сердца (миокардиты, миокардиодистрофии, кардиомиопатии), заболевания щитовидной железы.

Всем пациентам проведено комплексное клинико-инструментальное обследование, включившее определение фенотипических особенностей с использованием модифицированной фенотипической карты M.J. Glesby, клиническое обследование с использование оригинальной клинической карты; выполнены ЭхоКГ в одно- и двухмерном режимах c cинхронной записью ЭКГ, ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях с оценкой по стандартным критериям, суточное мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления (АД), исследование вариабельности ритма сердца, оценка качества жизни методом самооценки обследуемых по шкалам VAS (Visual Analog Scale – Шкала визуальных аналогий) и DISS (Disability Scale – Шкала недееспособности). Эффективность фармакотерапии каждого пациента оценивали как клинически значимую при уменьшении степени тяжести анализируемых параметров (в баллах) на 50 % и более от исходного уровня.

Исследование проведено в ГКБ № 40 (главный врач – д.м.н., профессор – А.Я. Самохин), являющейся клинической базой кафедры госпитальной терапии № 1 лечебного факультета МГМСУ.

Пациенты получали МагнеротR (магния оротат) в таблетках по 500 мг (32,8 мг элементарного Mg) 3 раза в день (97,4 мг элементарного Mg) в течение всего периода наблюдения 2 раза в год (продолжительность курса – 3 месяца). Другой постоянной кардиальной и метаболической терапии не проводилось.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли после создания компьютерных баз данных с помощью программы “Microsoft Office Exele 2007”. Для проведения статистического анализа данных использован пакет программ “Biostat 4.0” и “Microsoft Office Exele 2007”. Для проверки гипотезы о нормальном распределении применены показатели медианы, моды, асимметрии и эксцесса.

Результаты

Длительное наблюдение за пациентами продемонстрировало четкую положительную динамику, проявленную как улучшением общего состояния и самочувствия, так и изменениями конкретных симптомов и синдромов, подтвержденных различными субъективными и объективными показателями.

Одной из частых жалоб, причиняющих много неудобств и вызывающих серьезную озабоченность пациентов, являются кардиалгии, которые имеют самые разнообразные формы и продолжительность. После терапии число больных с кардиалгиями уменьшилось более чем в 3 раза – с 96,8 до 32,2 %, в т. ч. с колющими болями в левой половине грудной клетки с 58,1 до 22,6 %. Установлено достоверное уменьшение числа лиц с частыми кардиалгиями. Было также отмечено достоверное уменьшение частоты всех клинических симптомов СВД, в т. ч. Вегетативных кризов, в 2,5 раза – с 64,5 до 25,8 %. До лечения кардиалгии более одного раза в неделю наблюдались среди 32,2 % пациентов, от одного раза в неделю до одного раза в месяц – у 54,8 % и от одного раза в месяц до одного раза в полгода – у 13,0 %. После терапии боли в левой половине грудной клетки у всех больных возникали не чаще одного раза в месяц.

Частота болей в грудном и поясничном отделах позвоночника на фоне применения МагнеротаR достоверно уменьшилась более чем в 2 раза. Кроме того, отмечено положительное влияние МагнеротаR на расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, психогенную дизурию, нарушения терморегуляции.

Достоверно снизились и частота, а также степень тяжести всех сосудистых нарушений: утренней головной боли – с 48,4 до 12,9 %, липотимии – с 64,5 до 29,0 %, мигрени и головной боли напряжения – с 25,8 до 0 % и с 71,0 до 32,2 % соответственно, сосудистых нарушений в конечностях – с 83,9 до 45,2 % и головокружений – с 77,4 до 45,2 %. Клинически значимое ослабление выраженности синдрома сосудистых нарушений отмечено среди 67,7 % больных с ПМК. При этом в 3 раза увеличилось число лиц с легкой степенью тяжести синдрома, а тяжелая его степень не выявлена.

Синкопальные состояния были представлены обмороками с нейрогенным и ортостатическим механизмом, причем последние встречались в 1,5 раза реже. К концу наблюдения ортостатические и нейрогенные синкопе выявлены с той же частотой, что и до лечения.

У пациентов с ПМК имелись выраженные проявления геморрагического синдрома: носовые кровотечения, склонность к возникновению кожных геморрагий, кровоточивость десен, длительные и/или обильные менструации. После лечения установлено достоверное уменьшение тяжести этого синдрома.

При оценке клинической картины в целом следует отметить достоверное снижение степени ее тяжести после лечения. Число лиц с низкой степенью тяжести состояния увеличилось в 7 раз, а тяжелая степень не была выявлена ни у одного пациента. Таким образом, оценивая влияние терапии препаратом магния на симптоматику и степень тяжести клинических проявлений у больных ПМК с выраженными фенотипическими признаками, необходимо подчеркнуть достоверное улучшение общего состояния пациентов, уменьшение частоты и степени тяжести всех клинических синдромов и симптомов заболевания. Клинически значимая эффективность применения МагнеротаR зарегистрирована среди 67,7 % пациентов.

При проведении исходной ЭхоКГ у 80,7 % пациентов была обнаружена 1-я, у 19,3 % – 2-я степени пролабирования митрального клапана (табл. 1). После терапии МагнеротомR отмечено достоверное уменьшение глубины пролабирования и степени митральной регургитации. Число лиц с миксоматозной дегенерацией, регургитацией I и II степеней сократилось, также отмечено уменьшение размеров левого предсердия.

Таблица 1

* р < 0,05.

После терапии у пациентов отмечено достоверное уменьшение средней и максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС), количества эпизодов тахикардии, приступов наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭ), желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) в течение суток, а также частоты приступов пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНЖТ) и синдрома ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) (табл. 2).

Таблица 2

* р < 0,05

Среди больных ПМК после лечения отмечено также достоверное уменьшение максимального систолического и диастолического АД, нагрузки АД и повышенной вариабельности систолического и диастолического АД за сутки (табл. 3). После регулярного приема МагнеротаR выявлено отсутствие больных с артериальной гипертензией и нарушениями суточного профиля АД.

Таблица 3

* p < 0,05.

На фоне регулярного приема МагнеротаR среди пациентов с ПМК отмечено достоверное увеличение тонуса парасимпатического (Δ % HF) и уменьшение тонуса симпатического (LF/HF) отделов ВНС. В ходе лечения число лиц с преобладанием симпатического отдела ВНС уменьшилось в 6 раз, парасимпатического – увеличилось в 2 раза, а количество пациентов с равным тонусом обоих отделов увеличилось в 4 раза. При длительном приеме МагнеротаR у всех пациентов выявлен равный тонус обоих отделов ВНС.

С целью изучения качества жизни больных проведено его исследование с помощью самооценки методом визуальных аналогий (VAS) в группе пациентов с ПМК и в контрольной группе здоровых лиц. В контрольной группе качество жизни составляло 80,0 ± 6,6 мм по шкале VAS. Среди пациентов с ПМК исходно определялось статистически значимо более низкое качество жизни – 59,6 ± 2,6 мм по шкале VAS. После регулярного длительного приема МагнеротаR самооценка больными качества жизни достоверно повысилась. Клинически значимое улучшение самочувствия не менее чем на 50 % от исходного уровня отмечено у 29,0 % пациентов, а на 25–50 % – еще у 35,5 % больных.

Кроме того, качество жизни всех пациентов изучалось по шкалам DISS. По шкале DISS/работа до лечения нарушения отсутствовали в 6,5 % случаев, минимальные нарушения (1–3 балла) отмечены у 51,6 % пациентов, умеренные (4–6 баллов) – у 32,2 % и тяжелые (7–10 баллов) – у 9,7 %, причем минимальные и тяжелые нарушения чаще определялись у женщин. В результате проведенной терапии наблюдалась достоверная положительная динамика: нарушения не выявлены у 25,8 % пациентов, их легкая степень установлена у 64,5 % больных, средняя – у 9,7 %, а тяжелая степень не выявлена вообще.

По шкале DISS/социальная жизнь исходно нарушений не отмечено в 12,9 % случаев, легкие нарушения имелись у 48,4 % больных, средней тяжести – у 35,5 % и тяжелые – у 3,2 %. После лечения число благополучных пациентов по этой шкале увеличилось до 29,0 %, минимальные изменения отмечены у 54,8 % пациентов, средней тяжести – у 16,2 %, тяжелые нарушения обнаружены не были.

Нарушения по шкале DISS/личная жизнь до лечения не отсутствовали у 16,1 % пациентов, легкие, средние и тяжелые нарушения отмечены у 35,5, 32,2 и 16,1 % больных соответственно. На фоне терапии число пациентов без нарушений и минимальными нарушениями возросло до 25,8 и 67,7 % соответственно, с нарушениями средней тяжести уменьшилось до 6,5 %, тяжелые нарушения не выявлены.

Достоверно по всем шкалам DISS снизилось и среднее количество баллов, причем максимальное снижение наблюдалось по шкале DISS/работа.

В целом полное или почти полное исчезновение симптомов заболевания в результате лечения МагнеротомR выявлено в 51,6 % случаев, частичное – в 35,5 % и незначительное улучшение – в 12,9 %. Побочные явления при применении МагнеротаR отсутствовали.

Заключение

Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о высокой эффективности длительного и регулярного применения препарата МагнеротR в отношении большинства клинических проявлений у пациентов с ПМК. Клинически значимая эффективность МагнеротаR зарегистрирована среди 67,7 % больных.

Кроме того, у пациентов, лечившихся МагнеротомR, продемонстрировано достоверное изменение ЭхоКГ-параметров, свидетельствующее о положительном влиянии Mg на проявления ДСТ: уменьшение глубины пролабирования митрального клапана, степени митральной регургитации, размера левого предсердия и частоты миксоматозной дегенерации створок клапана. Увеличилось число пациентов с эукинетическим типом центральной гемодинамики, уменьшилось – с гипокинетическим и гиперкинетическим типами.

При изучении показателей мониторирования ЭКГ показано, что длительный прием МагнеротаR приводил к достоверному уменьшению средней и максимальной ЧСС, количества эпизодов тахикардии, частоты развития ПНЖТ, НЖЭ и ЖЭ. Зарегистрировано достоверное снижение максимального систолического и диастолического АД, нагрузки АД и повышенной вариабельности АД. Данные ретроспективного анализа показали абсолютную нормализацию АД у всех обследованных пациентов.

Существенное значение имеет тот факт, что регулярное применение МагнеротаR способствовало достоверному повышению качества жизни больных ПМК по параметрам работы, социальной и личной жизни.


Литература


1. Форстер О.В., Шварц Ю.Г. Имеется ли взаимосвязь между степенью дисплазии соединительной ткани, эмоциональным статусом и фибрилляцией предсердий у больных ишемической болезнью? // Вестник аритмологии, 2003. № 33. С. 18–21.


2. Яковлев В.М. Терминология, определенная с позиций клиники, классификация врожденной дисплазии соединительной ткани. Врожденные дисплазии соединительной ткани. Тезисы симпозиума. Омск, 1990. С. 3–5.


3. Сторожаков Г.И., Верещагина Г.С. Пролабирование митрального клапана (лекция) // Кардиология, 1990. № 12. С. 88–93.


4. Kligfield P, Levy D, Devereux RB, et al. Arrythmias and sudden death in mitral valve prolapse. AmHeart J 1987;113(5):1298–307.


5. Basso C, Thiene G, Corrado D, et al. Juvenile sudden death by cardiovascular disease. Eur Heart J1993;14:165–72.


6. Boudoulas H, Schaal SE, Stang JM, et al. Mitral valve prolapse: cardiac arrest with long-term survival. Int J Cardiol 1990;26(1):37–44.


7. Dollar AL, Roberts WC. Morphologic comparison of patients with mitral valve prolapse, who died suddenly with patients, who died from severe valvular dysfunction or other conditions. J Am Coll Cardiol 1991;17(4):921–31.


8. МартыновА.И., ШмыревВ.И., СтепураО.Б. исоавт. Пролапс митрального клапана и инсульт. J Am Coll Cardiol. Abstracts from the XIIIth World Congress of Cardiology. Rio de Janeiro 1998;31.5(430):47.


9. Aguilera L, Galdames D, Carranza C, et al. Prolapso de la valvula mitral e isquemia cerebral. Neurologia 1989;4(4):78–81.


10. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии. М., 1993. С. 208.


11. Duren DR, Becker AE, Dunning AJ. Long-term follow-up of idiopathic mitral valve prolapse in 300 patients: a prospective study. J Am CollCardiol 1988;11:42–47.


12. Cole WG, Chan D, Hichey AJ. Collagen composition of normal and myxomatous human mitral heart valves. Biochem J 1994;219:451–60.


13. Cohen L, Bittermann H, Grenadier E, et al. Idiopathic magnesium deficiency in mitral valve prolapse. Am J Cardiol 1996;57(6):486–87.


14. Durlach J, Luftalla G, Poenaru S, et al. Latent tetany and mitral valve prolapse due to chronic primary magnesium deficit. 1-st Eur. Congress Magnesium. Lisаbon 1993;102–12.


15. Jeresaty RM. Mitral valve prolapse. Raven Press. New York 1979.


16. Durlach J. Le magnesium en pracique clinique. Editions Medicales Internationales. Paris 1995.


17. Reba A, Lutfalla G, Darlu P. Magnesium et syndrom de Barlov. Inform Cardiol1998;12(6):511–18.


18. Whang R, Hampton EM, Whang DD. Magnesium homeostasis and clinical disorders of magnesium deficiency. AnnPharmacother 1994; 28:220–26.


19. Микиртумов Б.М. Преморбидные особенности личности и отношение к болезни у больных с функциональными расстройствами менструального цикла в пубертатном возрасте. Психопатологические расстройства у подростков. Респ. сб. науч. трудов. Л., 1978. С. 30–43.


20. Барышникова Г.А. Дефицит магния и его коррекция при сердечно-сосудистых заболеваниях // Клинический вестник, 1994. № 1. C. 28–31.


21. Henrotte JG, Hannoun C, Benech A, et al. Relattionship between postvaccinal anti-influenza antibodies, blood magnesium levels, and HLA antigens. Hum Immunol 1995;12:1–8.


22. Galland L. Nutrition and candidiasis. J Orthomolec Psychiat 1995;14:40–60.


23. Galland L. Normocalcemic tetany and candidiasis. Magnesium 1995;4: 339–44.


Похожие статьи


Бионика Медиа